抗生素临床应用进展.ppt

抗生素临床应用进展 安徽医科大学第一附属医院 余鑫之 21世纪是多重耐药时代，抗生素临床应用60多年，越来越多的院内感染和多重耐药菌感染已成为当前临床抗菌治疗的难题，耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA、MRCNS)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)与Amp C类诱导酶(IB)的革兰氏阴性杆菌和多重耐药(MDR)的革兰氏阴性杆菌(鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单菌……等)是主要热点。 一、严格掌握抗生素临床应用适应症 绝对指征： 已确诊的各种细菌感染； 已确诊的衣原体、支原体、立克次体感染； 已确诊的弓形体病、肺孢子虫病等。 相对指征： 不能排除继发或混合细菌感染； 血WBC10×109/L或1×109/L； 年龄3岁或60岁； 有分泌物增多； 人工植入物或心、脑、骨关节的一类手术，通过腔道的二类手术及开放性创伤手术、疤痕松解术及美容手术。 青霉素：仍是感染性心内膜炎、流脑、炭疽、气性坏疽、除脆弱类杆菌外的厌氧菌感染、梅毒、鼠咬热、钩体病、肺炎链球菌和溶血性链球菌等感染的首选药物。 大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等)：宜用于支原体、衣原体、军团菌等引起的呼吸道感染和G+球菌所致皮肤软组织感染。红霉素是军团菌、L型金葡菌、百日咳首选药物。 四环素(四环素、土霉素、多西环素、米诺环素)：宜用于立克次体、布鲁菌病、支原体感染、军团菌病、霍乱、回归热及少数敏感菌株(如多西环素、米诺环素对嗜麦芽窄食单胞菌)所致的感染。 氨基糖苷类：由于耳、肾毒性，宜用于严重G－杆菌感染、感染性心内膜炎等，一般与β-内酰胺类合用。不单用，不作预防用药，不与肾毒性药合用。 喹诺酮类(诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等)：多用于尿路、肠道及轻、中度呼吸道感染。儿童应避免使用喹诺酮类。 万古霉素、替考拉宁、夫西地酸应用指征： MRSA、MRCNS、耐青霉素类肠球菌、耐青霉素肺炎链球菌等多重耐药G+球菌感染； 用甲硝唑治疗失败或严重的难辨梭状芽胞杆菌感染(伪膜性肠炎)。 预防外科移植物及人工置入物可能有较高发生率的MRSA、MRSE感染。 VanB、VanC型耐万古霉素肠球菌感染，替考拉宁有效。 利奈唑胺应用指征：适用于重症或万古霉素、替考拉宁疗效不佳的MRSA、MRCNS，耐万古霉素肠球菌(VRE)，耐万古霉素金葡菌(VRSA)，耐青霉素肺炎链球菌感染。 三、四代头孢菌素应用指征：适用于敏感菌引起的革兰氏阴性杆菌感染。 头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等应用指征：适用于产超广谱β-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌感染。 亚胺培南、美洛培南应用指征： 适用于产ESBLs和AmpC酶的革兰氏阴性杆菌感染； 药敏试验结果证实对其它药物耐药，唯对上述药物敏感者； 原因未明且危及生命的严重感染，如感染性休克、脏器穿透伤等； 混合感染或从院外转入的难治性感染。 与活泼型客户相处的原则 多微笑 说大白话 多讲故事，少谈业务 多保持一些神秘 多提醒他 趁热打铁 让他多说，你多听 与完美型客户交往的原则 应表情严肃，衣着正规 避免使用肢体语言 多提供资料，少说 注意你的细节 不要夸张，要具体 多进行感情上的沟通 多粘菌素(粘菌素、抗敌素，50万-100万单位 2/天静滴)：适用于多重耐药(MDR)的G－杆菌感染(鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等)。 替加环素(50mg q12h静滴，首次加倍)：适用于除铜绿假单孢菌之外的多重耐药G－杆菌和G+球菌感染。 二、常见细菌感染的抗生素选择 (一)重型肝炎和肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎(165例) 1975.1-2000.12我院重型肝炎和肝硬化经腹水细菌培养阳性证实的SBP 165例，发现以大肠杆菌为主，含肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌、阴沟肠杆菌等G－杆菌占59.2%，以金葡菌为主G+球菌占36.9%，真菌2.2%，厌氧菌1.7%。复数菌8.5%，为大肠杆菌为代表的G－杆菌与金葡菌为代表G+球菌相互或自身组合，个别为需氧菌与真菌组合。 首选舒普深(或特治星)+磷霉素钠(或替考拉宁)+/－灭滴灵(替硝唑)，次选泰能(或美洛培南)或马斯平(Amp C酶株)。轻-中度农村院外SBP也可试用头孢他啶等三代头孢或哌拉西林+磷霉素钠。 (二)继发性腹膜炎(218例) 1995.1-2000.12我院外科经腹水细菌培养阳性证实的继发性腹膜炎218例(含阑尾、肠、胃十二脂肠穿孔，急性胰腺炎……)，发现以大肠杆菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为次的G－杆菌占78.2%，以肠球菌为主的G+球菌占21.8%，厌氧菌未送检(有资料报道阳性率占50%-70%)。 一般选用舒普深(或特治星)+磷霉素钠