麻疹疑似病例个调查表.docVIP

麻疹疑似病例个案调查表 省： 地： 县： 乡： 村： 省、地、县国标码 □□□□□□ 一. 病例调查情况： 1. 报告日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 2. 调查日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 3. 病例姓名: 联系人姓名: 4. 性别: 1.男 2.女 9.不详 □ 5. 居住地址: 6. 是否流动人口: 1.是 2.否 9.不详 □ 如果是，则来自哪个省： □□□□□□ 7. 出生日期: 年 月 日（或年龄: 岁或 月龄） □□□□□□□□ 8. 出疹： 出疹日期 年 月 日 □□□□□□□□ 9. 发热： 发热日期 年 月 日 □□□□□□□□ 10. 咳嗽： 1. 是 2. 否 9.不详 □ 11. 卡他症状： 1. 是 2. 否 9.不详 □ 12. 结膜炎： 1. 是 2. 否 9.不详 □ 13. 是否死亡： 1. 否 2. 是 9.不详 □ 14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接种过 □ 如果接种过，则： a.免疫史来源：1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他 □ b.接种剂次： 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上 9.不详 □ c.最后一剂接种时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 15. 是否暴发： 1. 是 2. 否 9.不详 □ 16. 是否采集标本：1. 是（填写实验室检测部分）2. 否（到第20项） □ 二. 实验室检测： 17．采集血清标本： 1. 是 2. 否 （到第19项） □ a. 实验室级别： 1. 省级 2. 地市级 □ b. 采集日期： 年 月 日 □□□□□□□□ c. 收到标本日期： 年 月 日 □□□□□□□□ d. 标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详 □ e. 实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ f. 麻疹实验室报告结果日期： 年 月 日 □□□□□□□□ g. 风疹实验室报告结果日期： 年 月 日 □□□□□□□□ h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否 □ 如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室 □ 上级实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □ 18. 采集第2份血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项） □ a．实验室级别： 1. 省级 2. 地市级 □ b．采集日期： 年 月 日 □□□□□□□□ c．收到标本日期： 年 月 日 □□□□□□□□ d．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详 □ e．实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 □