三踝骨折的教学课件.ppt

经下胫腓联合部损伤 ( B 型 ) a）由于距下关节沿倾斜的轴心运动，足内翻导致距骨外旋。首先腓骨发生斜行骨折，骨折线由前向后，从踝关节水平向近端延伸。如距骨需进一步外旋并向后方移位，则导致下胫腓后韧带损伤或后踝骨折。 b）最后，由于距骨向后半脱位，内侧结构受损导致三角韧带损伤，或内踝横行骨折。 当足于旋后位，承受轴向载荷时， 最易发生该型损伤 经下胫腓联合部损伤 ( B 型 ) 经下胫腓联合部损伤 ( B 型 ) 下胫腓联合近端损伤 (C 型 ) a）该型损伤发生于足旋前位、 内侧结构紧张、外旋力量作用于足部时。首先受损，表现为三角韧带断裂，或内踝撕脱骨折。距骨内侧向前移位。由于距骨外旋迫使腓骨沿其纵轴旋转扭曲，导致下胫腓前韧带继而骨间韧带的断裂。 b）此时，腓骨向内移位并脱离了旋转的距骨，造成腓骨与胫骨分离，最终，间接暴力导致腓骨干骨折 分类 腓骨在踝关节水平以 下的横行骨折 内收损伤，而下胫腓韧带未受损。 腓骨骨折的骨折线位于踝关节水平 足旋后而距骨外旋，骨折线斜行并由前缘开始，下胫腓前韧带可能部分受损，一般而言，骨间膜与后联合，可伴有后踝骨折。 腓骨骨折的骨折线位于踝关节水平以上 提示内侧复合体和韧带复合体均已损伤，容易导致严重的不稳定。骨间膜从踝关节水平向近端至少到腓骨骨折处均撕裂，下胫腓韧带撕裂或伴有撕脱骨折。 骨折评估和决策 1）踝关节 3 个方位的 X 线片：包括前后位片、内旋 20 。前后位和侧位片 。（附：内旋 20前后位即踝穴位，使内外踝轴心线与 X 线片感光板平行） 2）评估腓骨短缩最好的方法是如胫骨远端关节面软骨下骨和外踝的软骨下骨的连接处出现台阶，即表明腓骨有缩短。 3）距骨角为83 °± 4 ° ，其增大或减小均提示踝穴移位或不稳定 。 4）胫距关节面的间隙应与内踝和距骨内侧的关节间相等 骨折评估和决策 骨折评估和决策 手术治疗/保守治疗 开放还是闭合性骨折，骨折是否稳定及有无移位，关节面有无塌陷等 如单独的闭合性外踝或内踝骨折可采取保守治疗。腓骨骨折移位小于2mm;内踝骨折移位小于5mm,无踝穴不稳定及关节面压缩；或者患者一般情况差，无法耐受手术者，可选择保守治疗。 术前计划 手术时机 切口 内固定 1）理想的手术时机是骨折局部水肿 中和水泡出现以前。 初期的肿胀是由血肿而非水肿引起。 2）手术推迟至软组织肿胀消退后进行，其标志是表面水泡消退 ，擦伤处的上皮形成，手术部位的皮肤皱褶出现 1）标准内固定植入物 ，包括张力钢丝带，均应在手术探械包内备用 2）腓骨钢板的长度以及拉力螺钉的放直在术前 均应计划好 ，以便于术中应用 1）外侧入路 2）内侧入路 3）后侧入路 外、内侧切口 体位选择 1 2 患者仰卧，患侧臀下垫沙袋，这样可防止麻醉后患肢的自然外旋，使其处于中立位。然后将小腿放于海绵垫上，膝关节屈曲 30° ，以便于内外两侧同时手术。 后踝手术需要患者俯卧，特别是后踝有大的骨折块，或者需要使用支撑钢板固定时 。 第12页 经下胫腓联合腓骨骨折（B型）手术方法 术后处理 内外侧切口需无张力精细缝合； 踝关节置于 90°位石膏托固定以避免马蹄足畸形； 对腓骨骨折处的解剖复位有怀疑，可行下胫腓联合处CT检查，以排除腓骨的异常旋转； 鼓励患者早期主动活动足趾，如果切口允许，术后 24-48 h 可在指导下行踝关节的主动活动； 在这里添加标题内容 在这里添加标题内容 在这里添加标题内容 在这里添加标题内容 　　　　　 功能锻炼 1期（0～2周） 1.术后1～3天，开始主动和被动屈伸活动足趾。每次5分钟，每天4～5次。 2.术后1～3天，开始股四头肌收缩练习。每组20次，休息1分钟后，开始第二组，持续2～4组，直到感觉疲劳为止。每天2～3次。还可行直腿抬高练习，向上直腿抬高，使股四头肌收缩。向内、外的抬腿，使内收肌和外展肌得到锻炼。每组20次，休息1分钟后，开始第二组，持续2～4组。每天2～3次。 3.术后1周，开始膝关节伸、屈活动。每次15～20分钟，每天2～3次。 4.抗阻力伸屈膝练习。 2期（2～4周） 1.内固定稳定者，去除石膏。 2.主动练习踝关节活动。 3.被动练习踝关节活动。 在这里添加标题内容 在这里添加标题内容 在这里添加标题内容 在这里添加标题内容 　　　　　 功能锻炼 3期（4～8周） 1.踝关节负重。 2.抗阻力踝关节活动。 3.踏板练习。 4期（8～12周） 1.踝关节和下肢肌力练习：半蹲练习、提踵练习、上下台阶练习 2.保护下完全下蹲，充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度。每次3～5分钟，每日2～3次。 5