浙江农药经营许可证申请表示范样表.DOCVIP

浙江省农药经营许可证申请表（示范样表） 首次申请□ 重新申请 eq \o\ac(□,√) 延续申请□（在申请类型中打√） 许可证编号： 申请延续的由申请人填写 经营者名称 Xxx农药店（与营业执照要一致） 统一社会信用代码 申请人提供（营业执照上有） 联系电话 0571住 所 xx县xx镇（街道、乡）xx路xx 通讯地址 xx县xx镇（街道、乡）xx路xx号 邮政编码 310000 经营场所地址 xx县xx镇（街道、乡）xx路xx号? 所在镇（乡、街道） 经营场所所在乡镇名称 仓储场所地址 xx县xx镇（街道、乡）xx路xx号 电子邮箱 xxx@163.com 经营范围 农药 eq \o\ac(□,√) 农药（限制使用农药除外）□ 是否设立分支机构 是□ 否 eq \o\ac(□,√) 法定代表人或 负责人 姓 名 性别 身份证号码 学历(培训情况) 专业 是否具有两年相关工作经历 张三 男? xxxxxxxxxxxxxxxxxx ?大专 ?植保 是 经营 人员 李四 男? xxxxxxxxxxxxxxxxxx ?56学时培训 ?植保 是 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 经营场所面积(m2) 30 仓储场所面积(m2) 50? 申请单位意见：申请农药经营许可证，请审批！ 法定代表人或负责人（签字）： 张三 2017年12月30 日（盖章） 提交材料名称（除延续申请） 是否提交（打√） 备注 1.法定代表人（负责人）身份证明复印件 √ 2. 经营人员学历证书或者培训证明 √ 3. 营业场所和仓储场所地址、面积、结构等说明材料 √ 4. 营业场所和仓储场所内外部照片 √ 5. 计算机管理系统清单及照片 √ 6. 可追溯电子信息码扫描设备的清单及照片 √ 7. 营业、仓储场所货架、柜台等设施设备的清单及照片 √ 8. 安全防护设施清单及照片 √ 9. 有关进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导等8项管理制度和岗位操作规程目录及文本 √ 10.专业技术人员证明 √ 经营限制使用农药 定点经营还需提供 交的材料 11.经营人员两年以上农学、植保、农药相关工作经历证明 √ 12.营业场所和仓储场所有明显标识的上锁专柜、封闭摆放和储存用的设施设备清单及照片 √ 说明：设立分支机构的经营者，需同时填报《浙江省农药经营许可分支机构登记表》。经营人员填不下可另附表。