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呼吸衰竭病理生理的新概念 东丽医院呼吸内科 陈惠  呼吸衰竭的定义、病因、分类、分型和诊断 通气供应与通气需要 急性低氧性呼吸衰竭 高碳酸—低氧性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病发生呼吸衰竭的病理生理和发病机制 急性呼吸衰竭的并发症 定义 是指外呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留,而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。 标准：海平面平静状态呼吸空气的情况下，动脉血氧分压（PO2）﹤50mmHg,伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PCO2）﹥55mmHg。 病因 慢性阻塞性肺疾病患者晚期常死于呼吸衰竭 肺炎的死因中7%以上为呼吸衰竭 在美国的危重病监护病房，每年约有34%因呼吸衰竭而接受通气治疗 急性或慢性呼吸衰竭是临床上危重患者死亡的一个重要原因。 病因 气道阻塞性疾病 肺实质浸润性疾病 肺水肿性疾病 肺血管性疾病 胸壁与胸膜疾病 神经肌肉系统疾病 气道阻塞性疾病 肺实质浸润性疾病 肺水肿性疾病 肺血管性疾病 胸壁与胸膜疾病 神经肌肉系统疾病 分型 低氧性呼吸衰竭（hypercapnic respiratory failure ,HRF） 低氧—高碳酸性呼吸衰竭 分型 低氧性呼吸衰竭 低氧—高碳酸性呼吸衰竭（hypercapnic –hypoxic respiratory failure ,HHRF） 诊断 导致呼吸衰竭的基础疾病和临床表现 低氧血症的表现 神经精神症状 血液循环系统症状 消化系统和肾功能的改变 值得警惕的呼吸衰竭早期表现 低氧血症 呼吸困难：是最早出现的症状，可有呼吸频率和节律的变化，辅助肌参与时可有“三凹征”、呼吸浅速、点头样呼吸 发绀：是缺氧的典型表现 神经精神症状 血液循环系统症状 消化系统和肾功能的改变 值得警惕的呼吸衰竭早期表现  呼吸衰竭的定义、病因、分类、分型和诊断 通气供应与通气需要 急性低氧性呼吸衰竭 高碳酸—低氧性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病发生呼吸衰竭的病理生理和发病机制 急性呼吸衰竭的并发症 通气供应与通气需要的关系 通气供应：机体维持最大的自主通气而不发生呼吸肌群衰竭，又称最大持续通气(MSV)。 通气需要：当通气需要量保持不变时，使PCO2保持恒定的自主每分钟通气（假定CO2保持不变） 正常情况下，通气供应大大超过通气需要。 通常，MSV约等于MVV的一半，是静息状态下的每分钟通气量（90ml/kg·min）的10～15倍。 通气供应与通气需要的关系 二者的关系如天平： 通气供应﹥通气需要—呼吸生理“贮备” 通气供应≈通气需要—“边缘状态”的呼吸衰竭 通气供应＜通气需要—呼吸肌衰竭和高碳酸血症呼吸衰竭（Ⅱ型呼衰） 通气供应减低的影响因素 呼吸肌群强度的降低 肌肉能量需要增加或肌肉的血流供应降低 运动神经功能下降 呼吸功能下降 其他限制性疾病 呼吸肌群强度的降低 呼吸肌群疲劳：急性呼衰恢复期,吸气时间增加 废用性萎缩：长时间的机械通气，膈神经受损 营养不良：缺乏蛋白热量 电解质异常：血清磷或钾浓度降低 动脉血气异常：PaCO2↑，pH↓，PaCO2↓膈肌脂肪浸润：肥胖 膈肌长度—张力关系的不良变化：过度充气引起的横膈变平 通气供应减低的影响因素 呼吸肌群强度的降低 肌肉能量需要增加或肌肉的血流供应降低 运动神经功能下降 呼吸功能下降 其他限制性疾病 肌肉能量需要增加或肌肉的血流供应降低 呼吸功的弹性因素增加：肺或胸廓的顺应性降低，呼吸频率增加 呼吸功的阻力因素增加：气道阻塞 横膈的血流降低：休克、贫血 通气供应减低的影响因素 呼吸肌群强度的降低 肌肉能量需要增加或肌肉的血流供应降低 运动神经功能下降 呼吸功能下降 其他限制性疾病 运动神经功能下降 膈神经输出降低：多发性神经病、格林—巴利综合征、膈神经横断或受损、多发性肌病 神经肌肉传导降低：重症肌无力、应用肌松剂 通气供应减低的影响因素 呼吸肌群强度的降低 肌肉能量需要增加或肌肉的血流供应降低 运动神经功能下降 呼吸功能下降 其他限制性疾病 呼吸功能下降 气流受限：支气管痉挛、上气道阻塞、气道内大量分泌物 肺容量减少：肺叶切除、大量胸腔积液 通气供应减低的影响因素 呼吸肌群强度的降低 肌肉能量需要增加或肌肉的血流供应降低 运动神经功能下降 呼吸功能下降 其他限制性疾病 其他限制性疾病 疼痛—限制吸气 因肠梗阻所致的腹胀 腹水或腹膜透析 通气需要增加的疾病 VD/VT增加：急性哮喘、肺气肿、ARDS晚期、肺栓塞 耗氧量增加：发热、脓毒血症、创伤、寒战、呼吸功增加、严重肥胖 呼吸商增加：大量进食碳水化合物 PaCO2↓：低氧血症、代谢性酸中毒、焦虑、脓毒血症、肾衰竭、肝功能衰竭  呼吸衰竭的定义、病因、分类、分型和诊断 通气供应