福建医科大学危重病医疗费用补助申请审批表.DOCVIP

福建医科大学危重病医疗费用补助申请审批表 申请人姓名 性别 年龄 户籍地 身份证号码 申请人电话 所在部门工会 申请人(签字) 住院医院 患何种病 本次住院时间 住院天数 申请人工资卡账号（工行）： 以下由审核单位填写 本年度第 次申请补助 已补助金额累计（元） 住院总费用（元） 医保费用总额（元） 个人现金 支付（元） 已享受省公务员危重病医疗费用补助金额（元） 补助金额合计 （补助费=（个人现金支付-已享受省医疗补助*70%）*50%） 万 仟 佰 拾 元 角 分(￥ 元） 审核单位意见(业务章)： 经办人: 审核人: 年 月 日 年 月 日 备注: 1.本表可在校工会网站下载(网址: /union/xwgk_view.aspx?nid=751) 2.本表壹式贰份，连同其他材料报送校工会，用钢笔或水笔填写,字迹清楚； 3.空白表可复印使用,复印时使用A4纸。