课件：胸痛的诊断和鉴别诊断.ppt

Contrast Pulmonary Angiography Pulmonary Angiography 急性冠状动脉综合征 心电图有两种形式， ST段抬高，ST段不抬高。 ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗 （STEMI） ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗 （NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP） NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK-MB，即CK- MB≥正常上限的2倍称为NSTEMI，反之称为UAP。 据观察，在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病 人中，大约1/3的人肌钙蛋白升高，而肌钙蛋 白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高 于不升高者。 主动脉夹层（Aortic dissection） 主动脉夹层是常见且危险的主动脉急症，最常发生在50～70岁的男性。 1/4以上患者在发病24小时内死亡， 一半以上于一周内死亡， 3/4以上一月内死亡， 90%以上一年内死亡。 急性近端夹层1年生存率为10%，远端夹层1年生存率为10%。 急性早期死亡率1％/h。 主动脉夹层分离示意图 病理分型示意图 诊断 及时的诊断和治疗可显著提高病人的存活率。AD表现有“三个不相称”①胸疼与心电图表现不相称；②症状与体征不相称③血压与休克表现不相称。 有发病因素的患者突然出现上述表现时，就应考虑AD的可能性。可结合增强螺旋CT、磁共振成像（MRI）、超声心动图（TEE）、主动脉造影（ANGIO）等可对AD进行有效的诊断。 How to do 急(首)诊处理 不确定的胸痛患者留观6h以上, 观察演变, 防止出现离院后猝死。警惕不典型胸痛 ！ 谢谢！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * * * * 压迫/榨性、闷涨感：AP/AMI 刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带 状疱疹 撕裂样剧痛：主动脉夹层 针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱 疹 烧灼感：食管炎 2、性质 心肌缺血性胸痛： 劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解 非心肌缺血性胸痛： --食管痉挛：进冷液体诱发或自发 --胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 --肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 --过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 3、诱发和缓解因素 平滑肌痉挛或血管狭窄--呈阵发性 炎症、肿瘤、栓塞或梗死--呈持续性 30秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛 3-5-10分钟（一般30分钟内）：心绞痛 30分钟以上或数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层；带状疱疹，肌/骨骼痛 4、持续时间 伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿 伴吞咽困难--见于食道疾病 伴叹气、焦虑或抑郁--功能性胸痛 5、伴随症状 6、致命性疾病相关危险因素 AP/AMI --年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖 主动脉夹层 --高血压(中老年人)或Marfan综合症(青年人) 肺栓塞 --长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外科手术(疝修补术、腹部手术)；既往静脉血栓栓塞史；妊娠/产褥期；服避孕药；等 检查的选择 检查胸痛原因的手段很多，但在选择时我们要考虑的是： 选择最需要的检查 检查要有先后顺序 常用的检查有： 心电图 X线 化验 B超 心律失常 冠心病，心肌梗塞 心包炎 肺梗塞 心电图 肺部炎症 肺动脉栓塞 气胸 肺及胸膜肿瘤 主动脉夹层 心影大小及心脏搏动 X线检查（常规、CT、MR） 胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等 肺动脉栓塞 主动脉夹层 二维超声及血管多普勒 血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等 化验检查 最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明确诊断的检查 最便捷的检查 如何检查对病人最安全 生命体征的检测是最基本的 决定检查的顺序时要考虑 体格检查要点 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 皮肤：湿冷? 颈部：颈静脉怒张? 异常搏动? 气管位置? 胸廓：单侧隆起? 皮肤改变? 触痛压痛? 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下? 胆囊区)? 下肢：单侧肿胀?