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齐齐哈尔市老年人生活自理能力评估表 编号：（ ） 申请人姓名： 居住地址： 街道（乡镇） 居（村）委会 评估日期： 年 月 日 评估类别：首次评估 □ 复检评估 □ 持续评估□ 申请人类别：低保家庭老人 □  低收入家庭老人 □ 评估结论：正常 □ 自理 □ 半失能□ 失能 □ 填报单位： 县（市）区 申请人基本资料 一、个人资料 姓名 　 身份证号 　 性别 　 婚姻状况 □未婚??□已婚??□丧偶??□离婚 民族 　 文化程度 □文盲??□小学??□初中??□高中?? □大专? ?□本科及以上 出生年月 　 原工作单位 　 户籍所在地 县（市）区 街道(乡镇) 社区（村） 楼 门 室 居住家庭养护地址 县（市）区 街道(乡镇) 社区（村） 楼 门 室 居住机构名称 　 居住机构地址 　 月综合收入（元） 　 联系电话（或监护人电话） 　 申请人类型 低保□ 低收入□ 　 　 二、目前经济状况 经济状况 □低保金? ?□遗属补助?? □子女补贴? ?□亲友资助? ?□其它补贴?? 居住状况 □与子女或亲戚朋友同住??□与配偶同住??□独居??□入住养老机构? 住房状况 □产权房??□租赁房??□廉租房??□私房?? 帮助照料 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是??□否? ?如是，谁帮助照料：??□子女??□配偶??□亲友??□其他： 既往病史? 过敏食物或药物史 委托用药 　 评估结论核准  评估小组意见：  经确认该老人生活自理能力为 ：  评估人员签字： 评估小组负责人签字： 居（村）委会盖章 年 月 日  街道办事处（乡镇）审核意见：  负责人签字（盖章）  年 月 日  县（市）区民政部门核准意见： （盖章）  年 月 日 备注：申请人或家属须如实提供情况，评估方需如实填写。任何一方反映的情况与事实不符，评估结论即无效，不能作为申请补助资金的依据。  申请人身份证、户口簿、长期居住地证明（或常住人口登记卡）、低保证明、低收入证明、入住机构证明、评估方认为需要提交的其他材料等复印件  粘 贴 处 表A.1 日常生活能力量表（ADL） 项 目 评分标准 分 数 定时上厕所 自己完全可以做=1，有些困难=2， 需要帮助=3，自己完全不能做=4 行走 自己完全可以做=1，有些困难=2， 需要帮助=3，自己完全不能做=4 洗澡 自己完全可以做=1，有些困难=2， 需要帮助=3，自己完全不能做=4 穿衣 自己完全可以做=1，有些困难=2， 需要帮助=3，自己完全不能做=4 梳头、刷牙等 自己完全可以做=1，有些困难=2， 需要帮助=3，自己完全不能做=4 进食 自己完全可以做=1，有些困难=2， 需要帮助=3，自己完全不能做=4 做家务 自己完全可以做=1，有些困难=2， 需要帮助=3，自己完全不能做=4 服药 自己完全可以做=1，有些困难=2， 需要帮助=3，自己完全不能做=4 洗衣 自己完全可以做=1，有些困难=2， 需要帮助=3，自己完全不能做=4 做饭菜 自己完全可以做=1，有些困难=2， 需要帮助=3，自己完全不能做=4 购物 自己完全可以做=1，有些困难=2， 需要帮助=3，自己完全不能做=4 使用公共车 自己完全可以做=1，有些困难=2， 需要帮助=3，自己完全不能做=4 打电话 自己完全可以做=1，有些困难=2， 需要帮助=3，自己完全不能做=4 处理自己钱物 自己完全可以做=1，有些困难=2， 需要帮助=3，自己完全不能做=4 评估程度 注：1.总分低于16分为完全正常。2.分值在16分～41分为轻度功能障碍。3.分值在42分～47分为中度功能障碍。4.分值在48分～56分为重度功能障碍。 表B.1 简易智力状态检查（MMSE）