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高等学校国内访问学者申请表 姓 名 访学专业 近期免冠 彩色一寸 证件照 访学院系 访学时间 年 月至 年 月 导 师 住宿时间 年 月至 年 月 身份证号 职 称 政治面貌 性 别 年 龄 民 族 健康状况 (附体检表) 推荐学校 学校 院、系 邮政编码 通信地址 邮政编码 工作时间 联系电话 （区号） 移动 电话 非工作时间联系电话 （区号） E-mail 最后学历 （学位） 学习起止时间 毕业学校 专 业 个人简历 起止时间 内 容（从大学开始填写） 讲授过的课程，采用的教科书，授课对象 参加过的科研工作，论文、著作 目前所从事的工作 计划访学内容 （包括拟达到的研修目标及研修内容等） 推荐学校教研室对进修教师评价 (包括：对申请人教学科研能力、政治思想工作表现的评语，申请人身心健康状况，是否同意派出等) 教研室主任签字 系主任签字 年 月 日 推荐学校意见 负责人签字 盖 章 年 月 日 接受学校导师意见 导师专业技术职务 签 名 年 月 日 接受学校审查意见 盖 章 年 月 日