课件：鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理.ppt

X线检查： 典型表现为肺向肺门萎陷呈圆球形阴影，气体常聚集于胸腔外侧或肺尖，局部透光度增加，无肺纹理 临床类型： （一）闭合性气胸: 脏层胸膜裂口随肺脏萎缩而关闭，空气不再进入胸腔，胸内压接近或稍超过大气压。抽气后胸内压下降，留针1-2分钟压力不再上升 (二) 开放性气胸： 支气管胸膜瘘持续开放，空气自由进出，胸内压接近大气压在0上下，抽气后压力不变 （三）张力性气胸： 由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时空气进入胸膜腔；呼气时空气滞积于胸膜腔内，胸内压急骤上升，肺脏大面积受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环受阻，抽气后胸内压下降，片刻又迅速上升为正压 诊断：突发的剧烈胸痛和呼吸困难，可做X线检查明确 血气胸：胸膜粘连带的血管撕裂，发病急骤，除胸闷气短外，胸痛呈持续性加重，伴有头晕、苍白、脉细速、低血压、液气平面，穿刺为全血 治疗： （一）一般治疗： 卧床、少言 ，肺压缩20%以下不伴有呼吸困难者，每日吸收1.25 %，高流量吸氧3L/分，可使气体吸收加快到4.2% （二）排气疗法： 1.气胸箱穿刺抽气：坐位或仰卧位，患者第二前肋锁中线外或第四肋腋前线处，消毒、铺巾、局麻、进针、测压 抽气至呼吸困难缓解胸内压在-2~-4cmH2o，留针3分钟，压力不增加，出针 2.胸腔闭式引流： 肺压缩30%以上或复发性气胸、或张力性气胸、血气胸 谢谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 （3） 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 系最新的溶栓剂，rt-PA无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白比SK/UK更具有特异性。 rt-PA 50-100mg/2H静脉点滴。 溶栓疗法的优点是： ①比单纯使用肝素血栓溶解的快。 ②可迅速恢复肺血流和右心功能，减少休克和死亡率。 ③加快小的外周血栓的溶解，改善血流动力学反应。 急性肺栓塞溶栓适应症： ①大块肺栓塞（超过两个肺叶血管）。 ②不管栓塞血管大小伴有血流动力学改变者。 ③并发休克和体动脉低灌注。 ④有症状的肺栓塞。 肺栓塞溶栓的禁忌症： ① 6个月内活动性胃肠出血。 ② 2个月内的脑血管意外，颅内和脊髓创伤或外科手术。 ③ 活动颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）。 栓塞溶栓治疗的具体实施： ① 溶栓前必须确定诊断。 ② 溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长至14天。 ③ 慎重考虑适应症与禁忌症。 ④ 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。 ⑤ 溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。 ⑥ 国内较多应用尿激酶，rT-PA作用略优于SK和UK，按体重调节剂量。 ⑦ 溶栓过程尽量减少患者搬动。 ⑧ 肺栓塞溶栓过程不用肝素，给药剂量固定。 溶栓后应测APTT 如小于对照值2倍（或＜80秒）开始用肝素（不用负荷剂量）。APTT维持在对照值的1.5- 2倍，如大于2倍则2-4小时做一次APTT，达标后开始使用肝素。 溶栓效果报道不一，多在86%左右。 溶栓最重要的并发症是出血，平均5-7%，致死性出血1%，三种药物大出血的发生率相似。 3.抗凝治疗 肺栓塞的抗凝治疗是有效而重要的。据统计，抗凝治疗组的生存率是92%，复发率是16%。而非抗凝组则分别是42%和55%,差异显著。 肝素负荷量：2000-3000U/H，继之输入700-1000U/H或25U/KG/H维持。监测APTT，1.5-2倍。临床情况好转，血栓明显溶解为止，通常7-10天。 可出现血小板↓，3-4天查血小板一次，低于5万应停药。 威胁生命的出血事件应停药，并以鱼精蛋白对抗。1mg可对抗肝素100U，50mg/10-30min静点。 法华令 维生素K的对抗剂，阻止凝血因子的激活。 用国际标准化比率（INR）监测。 肝素5-7天，APTT达标的第一天，开始使用法华令。 首剂3mg，根据INR调整剂量，2-3之间。口服抗凝药物至少6个月。 大出血者给新鲜冷冻血浆，使INR正常。不太严重的出血可给维生素K 10mg皮下，在6-12H内逆转法华令的作用。 4.介入治疗 ①导管破碎肺栓塞：用于伴休克的大块肺栓塞，而溶栓和抗凝治疗禁忌的患者，有效率60%，死亡率20%。 ②安装下腔静脉滤器：可防止肺栓塞的复发。 5.手术治疗：用于伴休克的大的肺栓塞，收 缩压低到100mmHg，中心静脉压上升，肾功 衰竭，内科治疗失败或不宜者