第九章外科重症监测与治疗 外科学总论课件.pptVIP

肝病患者手术和麻醉中的肝脏保护 保证通气和充分供氧 加强循环功能监测，维持循环功能的稳定 术中补液和输血： 控制含钠液体，晶体液以平衡盐液的补充为好 出血多的应及时输血，并尽量使用新鲜血，避免血 液过于稀释 止血药、输入凝血因子或冷冻血浆的应用 凝血功能监测与治疗 凝血功能监测 血管因素：出血时间、毛细血管脆性试验 血小板因素：血小板计数、血小板粘附试验、血小板聚集试验、血块退缩试验 凝血功能：TT、APTT、PT 纤维蛋白溶解系统：纤溶酶原测定、纤维蛋白降解产物测定、优球蛋白溶解时间 血中抗凝物质监测：凝血酶凝固时间、抗凝血酶???测定 体外循环中肝素化效果：激活全血凝固时间 部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT） 反映内源性凝血系统的功能 正常值为25～37秒，超过正常对照值10秒以上为延长 临床意义：APTT延长提示内源性凝血系统中凝血因子的活性均低于正常水平的25%；其对凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子等的减少敏感 凝血酶原时间（prothrombin time,PT） 反映外源性凝血系统的功能 正常值为12～14秒，超过正常对照值3秒为延长 临床意义：APTT和PT都受Ⅴ、Ⅹ因子、凝血酶原和凝血因子Ⅰ的影响，但PT对Ⅶ缺乏更敏感 创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring） 中心静脉压（central venous pressure，CVP） 有创动脉压（invasive arterial pressure, AP） 肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP） 肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP） 心排血量（cardiac output，CO） 混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygen saturation，SVO2） 创伤性血流动力学监测 中心静脉压（CVP）：测定位于胸腔内的上、下腔静脉近右心房入口处的压力，主要反映右心室前负荷 置管部位：右颈内静脉（最常用）、锁骨下静脉、左颈内静脉或股静脉 正常值：0.39～1.18kPa（5～12cmH2O） 临床意义：主要反映右心室对回心血量的排出能力，并不能反映左心室功能和整个循环功能状态；其值高低受心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素的影响 * * * 创伤性血液动力学监测 中心静脉压（CVP）：临床主要用于 ①严重脱水、休克、失血量多、血容量不足的危重患者 ②手术复杂时间长、术中有体液和血液大量丢失的手术 ③术中需施行血液稀释或控制性降压、低温等患者 ④心血管代偿功能不全或手术本身可引起血流动力学显著变化的患者。 中心静脉压变化的原因及处理 中心静脉压 动脉压 原 因 处 理 低 低 血容量不足 补充血容量 低 正常 心功能良好，血容量轻度不足 适当补充血容量 高 低 心功能差，心排血量减少 强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或谨慎选用血管扩张药 高 正常 容量血管过度收缩、肺循环阻力增高 用血管扩张药扩张容量血管及肺血管 正常 低 心排血功能减低、容量血管过度收缩、血容量不足或已足 强心、补液试验、容量不足时适当补液 创伤性血液动力学监测 有创动脉压（AP）：指经皮肤穿刺或切开皮肤将导管置于周围动脉内，连接压力换能器连续测定动脉压的方法。适应证(indication)包括 ： ①心血管手术 ②血流动力学波动大的手术如嗜铬细胞瘤 ③大量出血患者的手术 ④各类休克、严重高血压、危重患者的手术 ⑤术中需进行血液稀释、控制性降压的患者 ⑥需反复抽取动脉血做血气分析的患者 创伤性血液动力学监测 有创动脉压（AP）： 置管部位：常采用桡动脉、足背动脉或股动脉，也可选用肱动脉、腋动脉等 通常有创直接动脉测压较无创测压高5～20mmHg，股动脉收缩压较桡动脉收缩压高10～20mmHg，而舒张压低15～20mmHg * * * 创伤性血液动力学监测 肺动脉压(pulmonary arterial pressure,PAP)和肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure,PCWP）：利用漂浮导管（Swan-Gane导管）来监测右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压及肺小动脉压（PAWP）或肺毛细血管楔压（PCWP） 创伤性血液动力学监测 肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压（PCWP）： Swan-Gane导管的放置 ：一般通过颈内静脉(jugular vein)或锁骨下静脉(s