课件：评分表.ppt

Braden 压疮风险评估量表使用指南 营养 平常的食物摄入模式。 1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。 2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。 3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。 4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。 Braden 压疮风险评估量表使用指南 摩擦和剪切力 1分：有此问题。移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2分：有潜在问题。躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置。偶尔会滑落下来。 3分：无明显问题。能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能保持良好的位置。 预防措施 轻度危险 （15-18分） 中度危险 （13-14分） 高度危险 （≤12分） ⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度 的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减 压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次 ⑴每2小时翻身一次 ⑵30度角侧卧并使用泡 沫敷料或软枕，保护受 压部位，处理危险因素 ⑶根据病情进行身体移 动 ⑷告知患者及家属并签 名 ⑸报告护士长并每周评分 2次 ⑴每1-2小时翻身一次 ⑵ （2）-（4）与中度 危相同险 ⑸填写高危压 疮报告表，24小时内上 报护理部 ⑹每日进行评 分，≤9分每班评估 ⑺床头挂防压疮警示卡 ⑻严格进行床边交接制 度 效果评价 临床护士应用Braden评分是否及时 Braden评分结果是否符合患者的情况 Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况 Braden评分≤12分有无及时填写高危压疮报告表上报护理部并核实上报的情况是否与访视情况相符 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 进行预防措施后有无压疮的发生 发生压疮后有无上报并请会诊 对潜在的问题提出有关的注意事项 患者及家属预防压疮知识的培训流程 指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识 由责任护士向其说明危险因素和预防措施 凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象 评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否 指导减压床垫，椅垫的选择和使用 Braden评分表 评分内容 评估计分标准 评分 1分 2分 3分 4分 1.感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 未受损害 2.潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 3.活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行 4.移动能力 完全受限 非常受限 轻微受限 不受限 5.营养摄取能力 非常差 可能不足 适当 良好 6.摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题 预防措施 轻度危险 （15-16分） 中度危险 （13-14分） 高度危险 （≤12分） ⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度 的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减 压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次 ⑴每2小时翻身一次 ⑵30度角侧卧并使用泡 沫敷料或软枕，保护受 压部位，处理危险因素 ⑶根据病情进行身体移 动 ⑷告知患者及家属并签 名 ⑸报告护士长并每周评分 2次 ⑴每1-2小时翻身一次 ⑵ （2）-（4）与中度 危相同险 ⑸填写压疮预警报告表 24小时内上报护理部 ⑹每日进行评分 ⑺床头挂防压疮警示卡 ⑻严格进行床边交接制 度 皮肤压疮危险性评估表填写说明 1、皮肤压疮危险性评估表评分、计算、上报方法同前。 2、当评分≤12分的高危患者，需要填写动态观察表。 3、没有皮肤变化时每周记录一次。皮肤发生变化时（发生压疮）在动态观察表记录首次后，转压疮观察记录表中记录。 4、评分≤ 12分，需采取预防措施，告知家属签字。 5、当班护士应及时完成评估、记录。高危患者及时告知护士长。 6、高危一般患者每天评估，危重患者每班评估，严格交接班，评分结果及皮肤情况记录在护理记录单上至危险因素解除。 7、除首次评估外其余评估方法记录为每项因素的得分相加:如1+2+1+2+1+2=9。 压疮的治疗原则 翻身是必须的，使用各种器具