课件：肩袖损伤的诊断及治疗策略.pptx

肩袖损伤的诊断及治疗策略;解剖特点;一、肩关节解剖及生物力学特点;肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。;肩关节力偶： 从解剖学角度讲，肩袖在肩关节的三维活动中起一定的作用。在冠状面，三角肌和肩袖下半部分(冈下肌、小圆肌、肩胛下肌)是一对力偶;在水平面，肩袖前部(肩胛下肌)和后部(冈下肌、小圆肌)之间是另一对力偶。 ;冈上肌和肩胛下肌腱融合成一个鞘状结构，在肱二头肌沟入口处环绕肱二头肌腱。鞘的顶层是由冈上肌腱组成，底层是由肩胛下肌腱组成。这种关系与肩胛下肌腱撕裂常并发二头肌损伤有相关性。;韧带是维持肩关节稳定性的静态结构，也是肩关节大角度运动的最主要稳定结构。肩关节韧带主要有盂肱上韧带、中韧带、下韧带、喙肩韧带和??肱韧带。;症状;;; 肩关节的特殊检查：空罐试验敏感性最高(68.4%)，坠臂试验和lift-off test的特异性最高(100%)，而Neer test准确率最高(75%)。检查冈上肌和冈下肌时，Jobe sign和 full can test 准确率相当。Howkins sign敏感性83%，特异性23%。疼痛弧试验敏感性97%，特异性5%。外旋滞后试验和坠臂试验对于诊断全层撕裂有着较高的特异性(91%和86%)。 Lift-off阳性对于诊断肩胛下肌全层撕裂和脂肪浸润特异性很高。但是单独一个检查对诊断肩袖损伤是不够的，多个试验联合在一起可以明显提高诊断效率。;Neer征：患者取坐位，检查者稳住肩胛骨的同时，将患肩大幅前举，导致大结节与肩峰相撞击。是肩袖损伤的重要病因之一，尤其是冈上肌损伤往往伴有肩峰下撞击征阳性表现。（疼痛弧60°-120°）;Hawkins试验：患者取坐位，前屈肱骨头至90°并屈肘90°，然后强制内旋肩关节。本试验作为Neer征的补充都是检查肩关节撞击征的。;冈上肌抗阻试验 Jobe 试验（空杯试验）：肩关节外展90°，水平面内收30°(肩胛骨平面)，内旋使大拇指向下，然后检查者在患者双侧手腕处施加垂直向下的应力，并嘱患者抗阻力外展肩关节。本实验用于检查冈上肌肌力。与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。冈上肌完全撕裂，可以出现落臂征。;冈下肌和小圆肌抗阻试验 外旋应力试验：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩关节外旋45°~60°，检查者于手背处施加应力，嘱患者做对抗动作，检查肩关节外旋肌力(冈下肌和小圆肌)。;;外旋滞后试验：患者背对检查者，肘关节被动屈曲90°，检查者维持患者肩关节前屈20°并最大外旋位，检查者放松腕部后，嘱患者维持上肢位置，如不能维持为阳性。同样是检查冈下肌和小圆肌的功能。（类似投篮试验及吹号角试验）。;坠落征：患者背对检查者取坐位，检查者在肩胛骨平面保持患者上肢前举90°，肘关节屈曲90°并最大限度外旋上肢。检查者放松腕部，要求患者主动维持肘关节位置。如果滞后或“掉下”，则为阳性，主要检查冈下肌功能。;Lift-off 试验：主要用于检查肩胛下肌。患者取坐位或站立位，上肢内旋，手背部靠紧下腰背部。如果患者不能将手背抬离下腰背部，此试验为阳性;辅助检查： X线检查：一般无阳性改变，存在肩袖损伤的间接征象：可表现为肱骨大结节囊性变、肩峰下前1/3骨质硬化、肩锁关节退行性变和肱骨头上移。;超声检查：超声检查是一种可靠的、快速的、准确的检查手段，既经济又节省时间。超声可以提供非常清晰的肩袖影像，特别是大的和巨大的撕裂，敏感性和特异性与MRI相当。它对于肩袖全层损伤有着很高的敏感性(96%)和特异性(93%)，对部分撕裂也有很好的诊断价值(敏感性84%，特异性89%)。它过分依赖检查医师经验。 ;MRI 分级： 0 级：正常的肩袖韧带在MRI上为均匀的低信号，是肌腱的延续； 1 级：又称肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1 级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起的； 2 级：T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则，滑囊内通常有积液； 3 级：T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断，滑囊内多有积液。;肩袖损伤;肩袖损伤的治疗;二、非手术综合治疗 适用于Neer I 期，特别是伤后少于3 个月，肩袖部分撕裂、不愿接受手术治疗的完全撕裂和老年患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同时配合局部痛点封闭、理疗，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，随后进行肩关节功能锻炼，多可收到良好的疗效。; ;肩袖损伤的康复;前臂0度外展;前臂90度外旋;上臂内收内旋;上臂伸;THANKS;