江苏社会力量办学登记表.DOCVIP

PAGE PAGE 17 民办非学历教育培训机构 申请办学登记表 教育机构名称　　 教育机构地址　　　　　 　　 教育机构负责人 举办单位（者） 联系人　　　　 　　　 联系电话　　　　 　　 　 申报日期　 　 年　 月　 　日 　 江 苏 省 教 育 厅 制 填表说明 此表由教育行政部门在举办者提出书面申请办学报告后发放，随全部申报材料一并上报； 本表的内容要真实，签字部分用钢笔填写。需加盖公章处要加盖公章； 此表需填写一式两份； 内容填写不下的可加附页。 举办者（单位或个人）情况 项目 主办者（单位或个人） 协办者（单位或个人） 举办者名称（单位或个人姓名） 地 址（或住址） 举办者是单位的填写 法人单位类型 注册资金 万元 万元 现有总资产 万元 万元 法人代表 法人代表住址 主办者个人身份证号码 联系电话 提供办学资金 万元 万元 提供办学设备 万元 万元 提供办学场所 ㎡ ㎡ 其他 法人代表或举办者签署意见 签字或盖章 签字或盖章 注：如有第二家以上协办单位或个人可另附页。 申请教育机构办学情况 申请教育机构名称 机构地址 邮编号码 机构负责人姓名 联系电话 机构联系人姓名 联系电话 办学形式 办学层次 办学规模 办学范围 专业设置 颁发证书性质 备注 教育机构董事长（理事长）基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 年　月　日 政治面貌 文化程度 职　　称 从事教育教学工作年限 　　　年 专业 身份证号码 健康状况 原工作单位及职务 离退休否 个人工作简历 （身份证复印件粘贴处） 董事长（理事长）人签字或盖章： 教育董事会董事成员情况 序号 姓 名 性别 政治 面貌 文化 程度 原工作单 位及职务 现任 职务 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 董事长意见 　　　　　　　　　　　　签字：　　 　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 教育机构负责人（校长）基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 年　月　日 政治面貌 照 片 文化程度 职　　称 从事教育教学工作年限 　　　年 专业 身份证号码 健康状况 原工作单位及职务 离退休否 个人工作简历 （身份证复印件粘贴处） （教师资格证明复印件粘贴处） 教育机构负责人（校长）签字或盖章： 教育机构领导班子成员情况 序号 姓 名 性别 政治 面貌 文化 程度 原工作单 位及职务 现任 职务 负责人意见 　　　　　　　　　　　　签字：　　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 教育机构专职管理人员基本情况 教 务 负 责 人 基 本 情 况 姓名 性别 年龄 文化程度 职称 专业 从事教育教学工作年限及职务 政治面貌 人事关系所在单位 是否离退休 其 它 专 职 管 理 人 员 基 本 情 况 姓 名 年龄 文化程度 职称 分管工作 原工作单位 专 职 教 师 情 况 姓 名 年龄 文化程度 职称 任课专业 原工作单位 （教师资格证明复印件粘贴处1） （教师资格证明复印件粘贴处2） （教师资格证明复印件粘贴处3） 兼 职 教 师 情 况 姓 名 年龄 文化程度 职称 任课专业 现工作单位 （教师资格证明复印件粘贴处1） （教师资格证明复印件粘贴处2） （教师资格证明复印件粘贴处3） 办 学 资 金 基 本 情 况 办学注 册资金 金 额 万元 所在银行帐号 扬州农商行 支行帐号： 或：邗江农行 支行帐号： 办 学 资 金 来 源 国内损赠 万元 国外损赠 万元 举办单位投入 万元 集 资 万元 个人投入 万元 办学积累 万元 其 它 万元 验资情况 (附验资证明) 出资单位盖章： 年 月 日 办学机构校舍基本情况 自有校舍 租用校舍 借用校舍 校舍建筑面积 ㎡ ㎡ ㎡ 校舍基本情况 教 室 ㎡ 实验室 ㎡ 图书室 ㎡ 办公室 ㎡ 学生宿舍 ㎡ 食 堂 ㎡ 体育活动场地 ㎡ 其 它 ㎡ 备 注 教 学 设 备 基 本 情 况 主 要 教 学 设 备、实 验 仪 器 配置 数量 价格 计算机 台 万元 语音室 座 万元 实验仪器 套 万元 图 书 册 万元 监控设备 合计设备资产总值