爱佑童心-中山大学附属第一医院.DOCVIP

PAGE PAGE 5 编号： “爱济童心”贫困先心病儿童手术治疗项目资助申请书 “爱济童心”贫困先心病儿童手术治疗项目组： 我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向中山大学附属第一医院主办的“爱济童心”贫困先心病儿童手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。 作为监护人，我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，“爱济童心”活动主办方只在治疗费用上给予我们资助，不承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的医疗纠纷将由医院和患者家属双方按国家相关法律、法规解决。同时，我们同意为帮助宣传该项目，“爱济童心”活动主办方可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 监护人：_____________（签字） 年 月 日 注：1、患者填写申请表后需要提供以下资料： （1）监护人和证明人的身份证复印件，申请者户口本复印件。 （2）有当地政府部门盖章的贫困证明，以及病历资料等。 2、本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助。 编号： “爱济童心”贫困先心病儿童手术治疗项目资助申请审核评估表 患者姓名 性 别 出生年月 民族 家庭地址 邮 编 联系电话 是否低保 低保证号 监护人 与患者关系 身份证 病 情 初 诊 室间隔缺损（ ） 房间隔缺损（ ）动脉导管未闭（ ） 肺动脉瓣狭窄（ ）法洛四联症（ ）其他（ ）： 家庭成员 姓名 与患儿关系 年龄 职业 家庭经济收入及支出 家庭可支付医疗费（元） 医疗费可报销的比例及最高金额（元） 可报销类型（√） 城镇基本医保 新农合 （报销比例 % ） 民政救助 其他 家庭困难情况自述 本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。 申请人签字： 时间： 年 月 日 证明人签名： 身份证： 电 话： 地 址： 时间： 年 月 日 注：家庭困难情况自述 要求： 1.手写。 2.内容尽量详细，主要描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。 3.必须本人在本页签名。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印，证明人为该书面材料的真实性亲笔签名作证，同时写上证明人的联系电话，家庭地址以及身份证号码。 村委会、乡（镇）政府审核意见（农村患儿）： 村委会、乡镇政府 审核意见 （家庭情况是否属实） 年 月 日 年 月 日 （ 盖 章 ） （ 盖 章 ） 居委会、街道办事处审核意见（城镇患儿） 居委会、街道办事处 审核意见 （家庭情况是否属实） 年 月 日 年 月 日 （ 盖章 ） （ 盖章 ） 红十字会、民政部门审核意见（民政福利院患儿） 红十字会、民政部门 审核意见 （家庭情况是否属实） 年 月 日 年 月 日 （ 盖章 ） （ 盖章 ） 此处粘贴相关户籍资料、身份证复印件、贫困证明及病历资料：