课件：中国肾移植受者免疫抑制治疗指南 版.ppt

推荐１９：建议使用如血浆置换、静脉应用免疫球蛋白 （ＩＶＩＧ）、抗ＣＤ２０单克隆抗体、淋巴细胞清除性抗体等单一或联合方案治疗急性抗体介导的排斥反应（ＡＭＲ），可联用或不联用糖皮质激素 （２Ｃ）； 推荐２０：发生急性排斥反应的受者，如未使用ＭＰＡ类药物，则建议加用ＭＰＡ类药物。正在使用硫唑嘌呤者建议换用ＭＰＡ类药物 （２Ｄ）。 慢性移植肾损伤的治疗 推荐２１：推荐对于所有不明原因肾功能下降的受者进行移植肾活检，以发现潜在的可能原因（１Ｃ）。 推荐２２：有ＣＡＩ以及ＣＮＩ毒性反应的组织学证据的受者，建议减量、撤除或替代ＣＮＩ（２Ｃ级）。对有ＣＡＩ，估算肾小球滤过率 （ｅＧＦＲ） ＞４０ｍＬ／（ｍｉｎ·１７３ｍ２），尿蛋白／尿肌酐比值＜５００ｍｇ／ｇ（或其他等效蛋白尿评估方法）的受者，建议使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂 （ｍＴＯＲｉ）替代 ＣＮＩ（２Ｄ）。 药物之间的相互影响 移植术后给予免疫抑制剂治疗是维持移植肾功能和肾移植远期良好疗效的关键。然而，免疫抑制剂治疗范围窄，药代动力学个体差异大是其临床合理用药的主要难题；其血药浓度与疗效和毒性密切相关，安全合理用药极为重要。 影响血药浓度的重要因素是药物的相互作用。研究表明，钙通道阻滞药 （ＣＣＢ）可能促进ＣｓＡ的吸收、增加生物利用度、减少容积分布、抑制肝脏微粒体氧化酶，从而抑制了ＣｓＡ的代谢、减慢了ＣｓＡ在肝脏的分解，增加ＣｓＡ血药浓度。临床上当ＣｓＡ与ＣＣＢ合用时可明显减少ＣｓＡ的用量。 ＣｓＡ与 ＭＭＦ之间存在相互作用，ＣｓＡ可使 ＭＭＦ的血药浓度平稳增加，而ＭＭＦ却不影响ＣｓＡ的血药浓度。我国学者发现，护肝中成药五酯胶囊亦可使他克莫司的血药浓度显著提高。此外，肾移植受者除免疫抑制剂外常联用抗感染药 （如抗真菌药、抗结核药）、非甾体镇痛药、利尿药、降压药、降糖药、Ｈ２受体阻滞剂等，使治疗药物趋于复杂。 总结 本指南立足于循证医学证据，兼顾了全球的肾移植临床现状。在今后的临床诊疗过程中需结合我国国情探寻适合中国的诊疗规范，临床医师们要积极地行动起来，多学科联合进行多中心、前瞻性的随机对照临床研究，以提供更多中国人的循证医学证据。 The end THANK YOU THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 随着手术技术的成熟和新型免疫抑制剂的应用，肾移植的近期存活率得到显著提高，国内大中心１年移植肾存活率已普遍超过９５％ ，但是肾移植的远期存活情况仍然不容乐观，移植后期受者的排斥反应和免疫抑制治疗仍是临床面临的重要问题。 近年来，免疫抑制剂的应用在肾移植临床实践中的问题日益突出。临床应用表明，抗体诱导治疗可减少急性排斥反应，可使术后早期急性排斥反应发生率降低３０％～４０％ ，但在什么情况下需要诱导治疗仍是目前尚未统一的问题。对存在高危或高致敏因素的患者 ［例如高群体反应性抗体水平高、再次移植、移植肾功能延迟恢复 （ＤＧＦ）等］使用诱导治疗的必要性已达成共识。 国内外普遍采用钙神经蛋白抑制剂（ｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，ＣＮＩ）联合一种抗增殖类药物加糖皮质激素的三联免疫抑制方案作为维持治疗的初始方案 。确定ＣＮＩ的最佳使用剂量十分重要，但目前并无明确的研究数据。诱导治疗方案联合应用霉酚酸 （ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌｉｃａｃｉｄ，ＭＰＡ）类药物可降低ＣＮＩ用量，继而减少后者可能的肾损伤作用，并且不增加早期排斥反应发生率 。 急性排斥反应是肾移植后１年内最常见的并发症，是导致慢性排斥反应和移植肾失功的最重要的危险因素，是影响肾移植受者生存的主要因素之一 。受者出现血清肌酐水平上升，在排除导致移植肾失功的其他因素后，就要考虑急性排斥反应。一旦出现急性排斥反应就需及早给予抗排斥反应治疗，否则将发展为不可逆的移植肾损害。免疫抑制治疗是预防急性排斥反应的主要措施 。选择不良反应小、特异性高、作用较强的免疫抑制方案以减少急性排斥反应是提高移植成功率的重要环节 。 慢性移植肾损伤 （ｃｈｒｏｎｉｃａｌｏｇｒａｆｔｉｎｊｕｒｙ，ＣＡＩ）既往曾被称为 “慢性排斥反应”或 “慢性移植肾肾病”，是影响移植肾长期存活的主要因素，在临床上表现为移植肾功能渐进性下降的移植肾病变，主要是肾间质纤维化和肾小管萎缩，其他可能出现的临床症状包括亚临床排斥反应、移植肾肾小球病或移植肾血管病变。ＣＡＩ的发病因素包括高血压、ＣＮＩ药物毒性、慢性抗体介导性排斥反应以及其他因素。 由于药物的相互作用、用药品种增加，不良反应的发生率亦会随之增高。因此，发挥好临床药师的作用，对肾移植受者加强用药审查、进行药学监护很有必要。 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 可编辑 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级