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医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医师资格 级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码
10、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多,可另加附页。
12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写
表1
姓 名
性 别
照片
出生年月
民 族
学 历
所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业机构
名称及登记号
原执业机构
地 址
邮政
编码
原执业级别
原执业类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
表2
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证 明 人
身体和健康
状 况
其他要说明的
问题及申请的
执业范围
申请人签字: 年 月 日
表3
拟变更注册
事 项
变更注册
理 由
申请人签字: 年 月 日
原执业机构
意 见
负责人: 印 章
年 月 日
原执业机构
上级主管
部门审批
意 见
负责人: 印 章
年 月 日
表4
原注册卫生
行政部门
审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
拟执业机构
意 见
级别:
类别:
拟聘用科目:
负责人: 印 章
年 月 日
拟执业机构
上级主管
部门审批
意 见
级别:
类别:
拟聘用科目:
负责人: 印 章
年 月 日
表5
卫生行政
部门审批
意 见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备
注
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