肾内科常见疾病的诊疗流程.docVIP

PAGE PAGE 1 慢性肾炎及肾病综合征的诊疗流程 一、辅助检查或需随访的检查： （1）血、尿常规、血生化（肝、肾功、电解质、血糖、血脂、肌酶谱、心酶、血气分析、乙肝三对、抗O、血沉、CRP等），免疫学（自身抗体谱、体液免疫、蛋白电泳、ANCA），24小时尿蛋白定量，内生肌酐清除率测定、本周氏蛋白、凝血全套等。 （2）骨髓穿刺，扁骨摄片、胸片、B超。（3）肾穿刺活组织检查。 二、诊断 诊断标准： 肾病综合征：1）量蛋白尿（3.5 g/d）；2）低蛋白血症( 血浆白蛋白30g/L)；3）水肿；4）高脂血症。在除外继发性肾小球疾病后可诊断为原发性肾病综合征。 慢性肾小球肾炎的诊断： 凡尿化验异常（血尿、蛋白尿、管形尿）、水肿、高血压病史达1年以上，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断慢性肾炎。 需排除的其他继发性肾小球疾病： （1）系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎：（2）过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性（3）乙型肝炎病毒相关性肾炎（4）糖尿病肾病：（5）骨髓瘤肾病：（6）系统性血管炎 慢性肾小球肾炎还需排除：Alport综合征、隐匿性肾炎、感染后急性肾炎。原发性高血压肾损害、慢性肾盂肾炎。 对于肾病综合征，还要注意有无并发症： 感染、血栓或栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱 三、 治疗 1. 一般治疗：低盐低脂饮食，避免感冒，注意休息。 2. 对症治疗：利尿消肿：提高胶体渗透压、利尿。必要时输血浆或蛋白。 减少蛋白尿：使用ACEI或ARB类药物。 控制血压、调脂治疗。 免疫抑制治疗: 激素治疗或联合细胞毒药物（环磷酰胺）或其他免疫抑制剂（如酶酚酸酯、环胞菌素、来福米特等）治疗。 激素治疗原则：起始量足，疗程长，减药慢，维持时间长。 中医中药治疗：包括雷公藤、黄芪等及其他中成药治疗。 并发症防治：包括抗感染、抗凝、防治血栓，出现急性肾衰竭、急进性肾衰竭者或合并心衰或严重水肿、电解质紊乱者可行血液透析或血液滤过治疗。 狼疮性肾炎的诊疗流程 一、诊断及随访辅助检查 血尿常规，血生化（肝肾功能、血糖、电解质、心酶、肌酶谱、血气分析、血沉、CRP等），免疫学（自身抗体谱、体液免疫、蛋白电泳、ANCA等），肾活检，心电图，超声心动图，胸部X线，肌电图，腹部B超。有神经系统损伤必要时行腰穿、脑CT或MRI。 二、SLE的诊断标准在美国风湿病学会1982年修订SLE分类标准基础上，根据我国风湿病学会建议采用以下13项标准，凡符合其中四项者，即可确诊。1、蝶形红斑或盘状红斑； 2、光过敏； 3、口腔溃疡（口腔或鼻咽部无痛性溃疡）； 4、非侵蚀性关节炎或关节痛； 5、浆膜炎（胸膜炎或心包炎）； 6、肾炎（蛋白尿＞0.5g/d或+++，或管型尿）； 7、神经系统损伤（抽搐或精神症状，非药物性或代谢紊乱所致）； 8、血象异常（白细胞＜4×109/L或血小板＜80×109/L或溶血性贫血＝； 9、狼疮细胞或抗ds-DNA抗体阳性； 10、抗Sm抗体阳性； 11、ANA抗体阳性； 12、BLT阳性； 13、补体低于正常。 三、LN的诊断标准　　狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎：　　1．尿蛋白定量 0.15g／24h 或 4mg／(kg?h)]。 2．尿RBC 5个／HPF(离心尿)。 3．肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能]。 4.肾活检异常。　　临床分型　　参照肾小球疾病临床分型：　　1．孤立性血尿和(或)蛋白尿型。 2．急性肾炎型。 3．肾病综合征型。 　4．急进性肾炎型。 　 5．慢性肾炎型。 6．肾小管间质损害型。 7．亚临床型。 狼疮肾炎的临床表现与病理分型并不完全一致，应尽可能早地争取肾活检获得正确的病理分型，指导治疗。 四、SLE病情活动性标准 1、血尿大于5个RBC/高倍视野； 2、关节炎（非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节）；3、皮疹、黏膜溃疡（新出现皮疹或原有皮疹加重，黏膜溃疡或脱发）；4、胸膜炎、心包炎、肌炎； 5、中枢神经系统受累（可表现为癲痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染）； 6、血管炎：皮肤或手指溃疡或活检示血管炎；7、实验室检查异常：DNA抗体滴度增高、血三系或一系或二系减少（需除外药物所致的骨髓抑制）、血沉增快、低补体血症等； 8、不明原因的发热。 五、治疗（1）、糖皮质激素：是首选药物，应视病情而定，一般口服泼尼松。急性暴发性SLE、狼疮脑、急性肾衰竭或急进性肾衰竭等可用甲基泼尼松龙冲击，然后改服泼尼松口服。 （2）、免疫抑制剂：常用环磷酰胺（CTX）冲击治疗，可联合雷公藤多甙。无效可选用霉酚酸酯、环胞霉素、FK506。 （3）、非甾