重庆市各级医院消化内科医疗质量控制标准.docVIP

重庆市各级医院消化内科医疗质量控制标准 评价标准及评分一览 项目 学科设置与功能 人力资源 医疗质量与安全 内镜室管理 科室管理 教育与科研 合计 评分权重 100 100 400 200 100 100 1000 达标标准： 三甲医院≥850分 三乙医院≥800分 二甲医院≥700分 二乙医院≥600分 带★条目为基本要求，具有单项否决作用 消化内科医疗质量评分细则 一、学科设置与功能（总分100分） 项目 评价内容 评价标准与细则 分值 考核评价结果 得分 备注 达标 基本达标 未达标 1.建科 50分 1-1 设置消化内科或消化专业组 25分 1-1-1二级以上医院均建立消化内科或专业组★ 10 1-1-2 消化内科是医院的二级临床科室，有医院相应的建科文件★ 5 1-1-3消化内科应该包括病房、专科门诊及内镜中心/内镜室。 10 1-2 消化内科病房 25分 1-2-1 独立病区，消化内科基本床位≥30张，专业组 15 1-2-2 5 1- 5 2.消化专科门诊 25分 2-1 消化专科门诊 15分 3-1-1独立的消化专科门诊及专家门诊诊室★ 10 3-1-2 消化专科医师坐诊 5 3.内镜中心 25分 3-1消化内科内镜中心或内镜室 25分 3-1-1场地设置包括准备、诊疗、复苏、清洗消毒等，布局流程合理。配备 5 3-1-2 5 3-1-3 5 3-1-4 5 3-1-5 开展胃肠镜常规检查及治疗， 5 二、人力资源（总分100分） 项目 评价内容 评价标准与细则 分值 考核评价结果 得分 备注 达标 基本达标 未达标 1.人员配备 50分 1-1 临床医护人员 25分 1-1-1 病房人员按床位数定编： 医护比例≥1:2， 床护比≥0.4:1；15分★ 25 1-1-2 附属医院需在上述基础上增加10% 1-2 内镜操作人员 15分 1-2-1内镜操作人员按检查量定编：胃镜操作人员≥1:15人次/天，肠镜操作人员≥1:15人次/天；10分 15 1-2-2 内镜室医护比例≥1：0.5；5分 1-3 放射介入操作人员 10分 1-3-1 介入操作人员按照手术需要及工作量配备：介入操作人员≥1:3人次；5分 10 1-3-2 介入操作人员接受放射培训及专业技术培训；5分 2.学历结构 25分 2-1 科室学历结构及梯队建设 2-1-1 科室具有医学院（校）本（专）科或以上学历，三级医院医师应部分具有硕士或博士研究生学历 25 2-1-2 科室具有初、中、高三级医师以及青中年医师队伍 10分 ★ 3.人员资质 25分 3-1人员执业及岗位任职资质 3-1-1 所有医护人员均获得医师（护士）执业资格15分 25 3-1-2 科主任应由具有副主任医师以上职称、并具有消化疾病、内镜诊疗专长的执业医师担任，其中市级重点专科的科主任应由具有上述专长的主任医师担任 三、医疗质量与安全管理（总分400分） 项目 评价内容 评价标准与细则 分值 考核评价结果 得分 备注 达标 基本达标 未达标 1.医疗核心制度 250分 1-1 三级查房制度★ 25分 1-1-1 科室有制度 10分 25 1-1-2 住院病历能够落实三级查房 15分 1-2 疑难讨论、死亡讨论及危重抢救制度★ 15分 1-2-1 科室有制度 5分 15 1-2-2 住院病历有记录 5分 1-2-3 有讨论记录本 5分 1-3 会诊及多学科诊疗制度★ 10分 1-3-1 科室有制度 5分 10 1-3-2 住院病历有记录 5分 1-4 首诊负责及绿色通道制度 10分 1-4-1 科室有制度5分 10 1-4-2 现场访视能够落实 5分 1-5 值班及交接班制度 20分 1-5-1 科室有制度 5分 20 1-5-2 有排班表及签到表供查询 5分 1-5-3 交班记录规范 10分 1-6 分级护理及查对制度 15分 1-6-1 科室有制度 5分 15 1-6-2 病历及医嘱有落实记录 5分 1-6-3 现场访视能够执行制度 5分 1-7 合理用血制度★ 25分 1-7-1 有合理用血制度 5分 25 1-7-2 有完善的输血前检查及输血同意书 5分 1-7-3 合理的输血指征及输血前评估记录 5分 1-7-4 输血后评估有记录 5分 1-7-5 输血不良事件有记录 5分 1-8 合理用药制度★ 30分 1-8-1 有合理用药指南及方案 5分 30 1-8-2 现场及病历检查药物使用有适应症 5分 1-8-3 有抗菌素分级管理制度及医师授权 5分 1-8-4 抗菌药物治疗标本送检率≥30%