胸外伤诊治及新进展.ppt

胸部外伤诊治及新进展 昌乐县人民医院胸外科 吴维胜 一、概论 在工业发达国家，创伤的发病率及死亡率已成为40岁以下人群死亡的首要原因。在所有创伤致死的患者中，有25%是由胸部创伤直接导致的，在其他的死亡病例中胸部创伤也是导致死亡的重要因素之一。流行病学调查表明交通伤、坠落伤和锐器伤为创伤病人的主要致伤原因。引起胸部创伤最常见的原因是机动车事故，约占70%-80%，其次是高处坠落伤及刀刺伤，其中90%为闭合性胸部损伤，开放性创伤约占8%-10%。 胸外伤救治现状 严重胸外伤是外伤死亡的主要因素。包括大血管损伤、张力性气胸、开放性气胸、严重肺挫裂伤、连枷胸、多发伤等，另外创伤后肺炎、ALI、ARDS、并存病、年龄等多因素也会影响创伤的预后。在受伤的当时或是转运及抢救的过程中就发生死亡的患者，常常是由于心包填塞或大血管破裂所造成的。 在过去的15年间，CT的应用使胸外伤可以得到更准确的诊断。新的外科技术（例如腔镜外科）的发展降低了胸外伤的死亡率。生命体征平稳，仅需要观察或放置胸腔闭式引流进行治疗的病人，约占所有胸部外伤总数的80%-90%，大部分的胸外伤患者可以通过非手术治疗或胸腔闭式引流手术治愈，但也有一部分患者需要急诊开胸手术，此类病人常常是由于大血管或肺实质的损伤引起血流动力学不稳定，或有食管、大的支气管损伤、创伤性隔疝等。 分 类： 1.根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为闭 合性胸部外伤和开放性胸部外伤 2.根据暴力性质不同可分为钝性伤和穿透伤 3.胸腹联合伤 在胸部外伤的同时,有腹腔脏器受损,而 无论膈肌是否穿破 共同临床表现 胸痛　 呼吸困难 咯血 反常呼吸运动 胸廓畸形 皮下气肿 休克状态 二、诊断和紧急处理 　1. 根据上述临床表现，常做的辅助检查有胸部 　前后位平片，胸部CT，胸水B超，食管吞钡 　气管镜，食管镜等，明确诊断，给以积极的处理和治疗．心电图、心肌酶谱检查越来越引起重视。　 　2. 有休克状态需在抗休克的前提下进一步检查　　　　　　　和治疗（低血压） 　3. 张力性气胸应迅速从胸膜腔中放出气体，颈部损伤吸气性呼吸困难需及时行气管切开（呼吸困难）　　　　　　　　　　　　　 急诊开胸探查手术指症 1.胸膜腔内进行性出血 2.心脏大血管损伤 3.严重肺裂伤或气管支气管损伤 4.食管破裂 5.胸腹联合伤 6.胸壁大块缺损 7.胸内存留较大异物 急诊室开胸探查指症 1.穿透性胸部损伤重度休克患者 2.穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞（cvp升高，颈静脉努张，心音遥远） 三、常见疾病 （一）、肋骨骨折 分类 单根单处肋骨骨折，单根多处肋骨骨折 多根肋骨骨折，多根肋骨多处骨折 　４－７肋骨最容易骨折 　１－３肋骨如发现有骨折，常提示患者所受暴力较大，伤势较重，要引起重视 第8－10肋骨前端因与肋弓相连，第11－12肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；如果发生骨折，常引起腹腹内脏器和膈肌损伤 病因 直接暴力　　肋骨向内弯曲而折断 间接暴力　　肋骨向外弯曲而折断 病理性骨折　骨质疏松，恶性肿瘤，结核等 病理生理 反常呼吸运动（连枷胸）： 　　　多根多处肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁因失去完整的肋骨支持而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随其余胸廓外展；呼气时则相反． 　连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力不平衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时发生呼吸和循环衰竭。 临床表现 胸痛，局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部 感染胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。 刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸 诊断 胸痛 呼吸困难 局部压痛 胸廓挤压试验阳性 胸部立位P-A位X片 胸部CT(肋骨片) 治疗 １．闭合性单处肋骨骨折 　　胸带固定 　　云南白药，三七片 　　去痰药物 　　镇痛药物 　　局部封闭麻醉 ２．闭合性多根多处肋骨骨折 　　清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可行气管切开，呼吸机辅助呼吸，对于小范围的局部胸壁软化，可用棉垫加压包扎，对于大范围的胸壁软化，可采用手术纠治的办法 ３．开放性肋骨骨折 　　手术清创，内固定术，如有胸膜腔破损，尚需要做胸腔闭式引流术． 患者，男性，38岁。车祸双侧多发性肋骨骨折，左侧锁骨骨折。 （三）、 气胸 定义：胸膜腔内积气，称为气胸． 常见病因： １．自发性，先天性肺结构不良（肺大疱） ２．外伤，肋骨骨折 ３．肺部感染 ４．支气管破裂 ５．食管破裂 分类 １．闭合性气胸 ２．开放性气胸 ３．张力性气胸 1、闭