课件：病案信息学概述PPT课件.ppt

THANKS THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 内容质量监控指标体系 智能判断 方法：采用逻辑关系判断方法，自动判别医疗过程中不同病情、不同阶段，各种信息之间错综复杂的关系。 目的：指导医生应该完成哪些记录，避免常见错误。 唯一关系 优先关系 等同关系 替代关系 并列关系 等级关系 首次病程、首次上级医师查房、抢救、手术、转入（出）、交接班、出院及死亡记录均属唯一记录。 当术后病程记录和抢救、转入（出）、交接班记录同时存在时，不能相互替代，应分别记录。 上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录； 交接班记录、转科记录可替代阶段小结； 任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录； 内容监控原则 内容监控不包括入院体检病历和24小时内入出院及死亡患者病历； 书写病程记录时，必须“对号入座”，选择指引栏提供的相应项目书写，否则监控不准确。 内容监控原则 诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录分别作为一次病程记录单列或作为副标题，主要目的是突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位，使病程记录更有针对性。 诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录，只对住院7天的患者进行监控统计。 住院≤7天的病人只进行住院志、住院志上级医师审签、首次病程记录、首次上级医师查房记录和离院记录的监控，手术病人增加术前小结、手术记录、术后当日记录监控统计。 在线预警 指引：利用各种与病人诊疗密切相关的信息，为医师提供实时帮助指引。 提示：同步提示有关医疗工作要点，反复提醒临床医生，预防遗漏、避免差错。 例： 患者入院一周仍未确诊，系统立即提示： 患者医嘱下病危时，系统立即提示： 病历撤销归档管理 六、电子病历的医疗质控 1、事前监控 建立规范与便捷的结构化电子病历 结构化数据质控 加强关键临床活动环节质量控制 2、事中监控 合理用药监测 危急值提醒与医疗安全警示 3、预警式监控 电子病历质量控制下的病历评分 计分办法 Q=T*0.5+C*0.5 Q为每份病历总分 T为时限质量分 C为内容质量分 权重系数 内容提要 概述 电子病案的建立 电子病案的质量监控 电子病案的使用管理 电子病案的临床数据库 一、电子病案应用基础 （一）、电子病案的访问控制 分级权限控制 （二）、电子病案的数据存储 不少于纸质病案的存留年限。 各系统自行管理数据，各设备的存储管理分别进行 数据集成集中存储、管理和维护 二、电子病案的使用形式 整理与检索 展示与浏览 签收与归档 打印与导出 借阅与复印 三、电子病案的使用范围 临床医疗管理 提供医疗效率 提供医疗质量 保障医疗安全 降低医疗费用 医学教学与研究 医院监测与管理 提高医疗管理力度 自动统计报表 医疗付费补偿 患者隐私保护 内容提要 概述 电子病案的建立 电子病案的质量监控 电子病案的使用管理 电子病案的临床数据库 一、概述 电子病案临床数据库（CDR） 又叫病人数据中心，是电子病案系统汇集数据、产生数据、利用数据的重要应用形式。 泛指电子病案数据的存储。 EMR组成及与CDR的关系图 CDR处于电子病案系统的核心位置 CDR、CPOE、药品管理系统及电子药物管理记录相结合有效的提高患者安全 电子病案应用水平的不同等级，对CDR有不同的要求 二、CDR的数据组织 两层建模方法 基础数据模型： 临床中产生的以临床业务结果数据，如：体检数据、用药记录、临床观察结果、手术信息、影像及检查、医嘱、患者知情同意书等。 相对稳定 领域内容模型： 临床知识库 三、CDR的构建方法 共享信息模型方式 基于共享的信息模型建立唯一的一个CDR，各个应用都基于同一个逻辑信息模型，各个特定的临床信息系统把采集到的电子病案数据全部汇集。 逻辑集中方式 各类型的电子病案数据保持原有的物理分布特性，采用一定的技术手段将这些分散存储的数据在逻辑上集中起来，为电子病案应用提供统一的数据访问接口，使得在上层系统看来，它们面对的就是一个集中式的CDR。 四、应用CDR的目的 升级业务信息系统更容易 实现透明、一致化的数据模型 临床信息的集成可视化 有利于电子病案数据的二次利用 （三）、书写患者本次病历 电子病历录入、编辑和保存 病历模板管理：由临床医务人员、病历质控人员、医院管理人员和信息中心技术人员合作完成。 （四）、医嘱下达、传递和执行 开立医嘱 处理和执行医嘱：审核、执行、反馈 （五）、检验检查报告信息