实验动物使用许可证申请书.docVIP

PAGE 1 PAGE 1 实验动物使用许可证 申 请 书 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 申请日期： 联系人： 联系电话： 受理单位： 受理日期：  填 报 说 明 本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准 实验动物 环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：开放系统、屏障系统、隔离系统等）。 同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。 新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。 本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理。 （1）所用实验动物来自有许可证单位的证明，既动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证； （2）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告； （3）其它相关证明材料。 用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。 空格不够填写时，可另附加页。 本申请书同样适用于增加适用范围。 1．单位基本情况 单位名称： 单位地址： 邮政编码： 联系电话： 联系人： 法定代表人： 动物设施负责人： 设施地点： 申请项目 2.1 一般动物实验设施 设施类别 主要动物实验科目及所用动物品种 设施面积（m2） 2.2 特殊动物实验设施 设施类别 主要动物实验科目 设施面积（m2） 1、放射性动物实验 2、感染性动物实验 3、化学毒性动物实验 4、其它（详细说明） 3．动物实验设施保障情况 3.1 主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等） 姓名 专业技术职称 所学专业 学 历 主 要 工 作 3.2 主要仪器设备（或标准物质） 仪器设备（或标准物质）名称 数量 运 行 情 况 3.3 主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等） 附件3. 实验动物许可证正本、副本样式 实验动物生产许可证正本样式（A3幅面 单面 底纹防伪） 实验动物生产许可证 许可证号： 单位名称： 法定代表人： 设施地址： 适用范围： （加盖发证机关印章） （发证日期）  实验动物使用许可证正本样式（A3幅面 单面 底纹防伪） 实验动物使用许可证 许可证号： 单位名称： 法定代表人： 设施地址： 适用范围： （加盖发证机关印章） （发证日期） 实验动物生产许可证副本样式（B4幅面 双面） （封面封底） 实验动物生产许可证 （副 本） 说 明 1．实验动物生产许可证是为自用和商业 性经营进行实验动物及相关产品生产 的合法凭证。 许可证分正本和副本，正本和副本具 有同等法律效力。 3．许可证不得伪造、涂改、出租、转让， 除发证机关外其他任何单位或个人不 得扣留和吊销。 持证单位从事实验动物生产、经营活 动应该在许可范围内进行。 许可证登记事项发生变化时应向原发 证机关申请变更登记。取消业务时应 交回许可证正、副本。 持证单位应接受年检，年检合格后许 可证继续有效。 许可证被发证机关收回后，自行失效。  （封二封三 底纹防伪）