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PAGE PAGE 1 附件： 申报登记号：（市、区简称 申报登记号：（市、区简称 ）安职申（ 年度）第 号 数据库编号： 受理日期： 年 月 日 职业危害项目申报表 申报单位名称 (盖章) 法定代表人 主管部门 申报日期 苏州市安全生产监督管理局制 填 表 说 明 一、填写时要注意字体工正、字迹清楚、表述正确，采用蓝、黑色墨水填写。 二、企业注册类型分别按：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其它企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业。 三、《职业危害因素申报表》中“填报类别”以下的申报内容，请依据实际情况认真核对确认后，在其后的空格或□内打“√”。《职业危害因素汇总表》中填报的检测数据，是采用国家标准采样和分析方法，依有资质的检测机构出具的检测报告数据填写。 四、填表人要核对《职业危害因素申报表》与《职业危害因素汇总表》相对应的内容，确认无误并经审核后，报法定代表人审阅。 五、法定代表人对申报工作和内容，按以下范例在下面框格内，向属地安全生产监督管理部门作出承诺： 范例：我承诺，对以下申报内容的真实性负责，如相关申报内容发生变化，将按规定变更申报。 法定代表人（签名）：× × × （盖章） ××××年×月×日 六、申报单位应提交本申报表一式二份至属地安全生产监督管理部门。经填写申报登记号、审阅有关内容，并加盖印章后，发还申报单位一份，作为证明材料。 苏州市职业危害因素申报表 单位名称 注册类型 地 址 行业类别 主要负责人 联系电话 注册资本 （万元） 职工总数 接触职业危害因素 职工数 女职工 未成年工 主要产品 填报类别 第一次申报 变更申报 【在方框内打“√”确认】在生产工艺流程中原料□、产品□、中间体□、废弃物□和辅助物□中存在下列职业危害因素： 粉尘类 1.危害因素：矽尘□ 煤尘□ 石墨尘□ 炭黑尘□ 石棉尘□ 滑石尘□ 水泥尘□ 云母尘□ 陶瓷尘□ 铝尘□ 电焊烟尘□ 铸造粉尘□ 其他粉尘□ 2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□ 3.危害来源(装置、工序)： 、 、 二、放射性物质类 1.危害因素：电离辐射□【物质名称： 】 2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□ 3.危害来源(装置、工序)： 、 、 三、化学物质类 1.危害因素：铅及其化合物□ 汞及其化合物□ 锰及其化合物□ 镉及其化合物□ 铍及其化合物□ 铊及其化合物□ 钡及其化合物□ 钒及其化合物□ 磷及其化合物□ 砷及其化合物□ 铀□ 砷化氢□ 氰及腈类化合物□ 二氧化硫□ 光气□ 氨□ 偏二甲基肼□ 氮氧化合物□ 一氧化碳□ 二硫化碳□ 硫化氢□ 磷及其化合物□(磷化氢□磷化锌□磷化铝□) 氟及其化合物□ 氰及腈类化合物□ 四乙基铅□ 有机锡□ 羰基镍□ 苯□ 甲苯□ 二甲苯□ 正己烷□ 汽油□ 一甲胺□ 有机氟聚合物单体及其热裂解物□ 二氯乙烷□ 四氯化碳□ 氯乙烯□ 三氯乙烯□ 氯丙烯□ 氯丁二烯□ 苯的氨基及硝基化合物□ 三硝基甲苯□ 甲醇酚□ 五氯酚□ 甲醛□ 硫酸二甲酯□ 丙烯酰胺□ 二甲基甲酰胺□ 有机磷农药□ 氨基甲酸酯类农药□ 杀虫脒□ 溴甲烷□ 拟除虫菊酯类中毒性肝病的化学类物质□ 其他职业性急性中毒的危害因素□【物质名称: 】 2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□ 3.危害来源(装置、工序)： 、 、 四、物理因素 1.危害因素：高温□ 高气压□ 低气压□ 局部振动□ 2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□ 3.危害来源(装置、工序)： 、 、 五、生物因素 1.危害因素：炭疽杆菌□ 森林脑炎病毒□ 布氏杆菌□ 2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□ 3.危害来源(装置、工序)： 、