常见缓慢与快速心律失常的处理-课件.ppt

* 医生需要考虑的问题 室上性？室性？ 有无基础心脏疾病？ 有无循环干扰？ 有无致命风险？ 可能的临床过程？ 是否需要立即处理？ 对药物治疗的可能反应？ … * 可以提供的处理 指导 药物 基础疾病的药物 抗心律失常药物 有创治疗 消融治疗 ICD 告诉病人应该如何配合治疗 物理疗法 心理疗法 充分了解可各种抗心律失常药物作用机制 药物的副作用 应用后的可能的即刻与远期效果 掌握适应症 了解手术方法 了解术前、术后相关的一般知识 * 抗心律失常药的负性肌力作用 Na+ IKr Ca++ IKs 抑制电压依赖性的钙通道 抑制传导，使房室、室间和室内收缩失同步 * 心律失常抑制试验Cardiac Arrythmia Suppression Trial ————————————————— 氟(英)卡胺 安慰剂 (n=730） (n=725) __________________________________ 平均治疗天 293 300 心律失常死亡 33 (4.5%) 9(1.2%) 总死亡 56（7.7%） 22 (3.0%) _____________________________ Dr. Wyse 陈旧性心肌梗死+频发室搏（?30次/h） 陈旧心梗合并EF?0.35和nsVT，5年死亡率高达50% N Engl J Med 1991; 324:781 * 心脏骤停 AAD 心衰 抗心律失常药死亡率增加的原因 负性肌力作用 致心律失常作用 * 59岁，男，发热、腹痛、黄疸3天 血压增高12年 B超：胆总管结石梗阻 处理：ERCP，胆管引流，择期取石 结果：腹痛缓解，发热黄疸消退。 3天后出现室速伴晕厥，给予可达龙: 150mgIV+150mgIV +600mg VD 反复室速，24h内进行电复律19次?心源性休克死亡 一级甲等医疗事故？ * 负责任的心内科医生--- 不是能开抗心律失常药, 而是能告诉病人不必服用抗心律失常药 * 增加药物诱发TdP的因素 低血钾 心动过缓 心室缺血\肥厚\衰竭 大剂量 代谢抑制 房颤 女性 HERG基因突变 * 既要以离子通道为靶点，又要与病因治疗并重 抗心律失常作用强而广谱 致心律失常作用及心外副作用小 负性肌力作用弱 有充分循证医学证据 理想AAD的特点 * 多离子通道 非离子通道 通过改善病因和逆转心室重构抑制心律失常，减少死亡率。如β阻滞剂、 ACEI、 ARB、他汀 对心脏Na、K、Ca等多个通道有不同程度调控作用；使失调离子通道功能恢复平衡，致心律失常作用弱 理想AAD的特点 * 非药物治疗适应什么病人 消融治疗 几乎适用于所有类型的快速心律失常 室上速、房扑、房速、房颤、室速、室颤 * 方法成熟、效果理想 方法成熟，效果比较满意 方法成熟，有一定的效果 方法在不断进展中… 阵发性室上速 常见起源部位特发性室速 典型房扑、房速 阵发性房颤 非常见部位的特发性室速、室早 持续性和慢性房颤 病理性室速 不典型房扑 室颤消融 特殊起源部位的快速心律失常 * 医生需要对病人进行治疗与指导建议 收集基本资料 确立基本诊断 进行必要的紧急或临时治疗 不进行无意义的治疗 正确的指导与建议进一步治疗 * ICD的适应症 2008年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常装置治疗指南 以下6种情况为植入ICDⅠ类适应症 有器质性心脏病者无论血液动力学是否稳定有自发持续性VT 有晕厥史患者电生理检查明确诱发有血液动力学不稳定的持续性VT或VF 心肌梗死40天后，左室射血分数≤35%，NYHA II 或III级 非缺血性扩张性心肌病，左室射血分数≤35%, NYHA II 或III级 心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40天后， 左室射血分数≤30%, NYHA I级 心肌梗死后，左室射血分数≤40%，非持续性VT或电生理检查诱发出VF或持续性VT * 房颤导管消融的适应证和禁忌证---中国专家共识2008年 指南中将导管消融定位于二线治疗，但对部分病例经导管消融可作为一线治疗。导管消融的禁忌证较少，仅左房/左心耳血栓是绝对禁忌证 建议 对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗 对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗 对于