心血管常用药物不良反应..ppt 70页

另一个在临床上难以控制的因素是双香豆素类药物与其它药物和食物的相互作用。双香豆素类药物与血浆蛋白有很强的结合力，当存在其它与血浆蛋白有比较高的结合率的药物时，可以置换出与血浆蛋白结合的双香豆素类药物，药效增强，出血的危险性增加。经常与这类药物发生相互作用的药物有：非激素类解热镇痛药、他汀类调血脂药、贝特类调血脂药、水合氯醛等；另外，双香豆素类药物与肝药酶抑制剂如氯霉素、别嘌呤醇合用时，其代谢受抑制，药效增强；与阿司匹林合用是药效增强，易于发生出血并发症。 因此，对服用口服抗凝药物的患者，除了注意定期监测（剂量调整阶段每1～2天测定一次，维持阶段每2～4周测定一次）血INR值以外，还要注意尽量避免对原有的合并用药进行改动，并且在每一次必须的改动时监测INR值，尤其在使用上述的几类药物时，应特别注意调整双香豆素类药物的使用剂量。 对口服抗凝药物过量时，可以采用维生素K肌肉注射进行对抗，根据INR超过治疗范围的程度，通常采用的剂量是5～10mg肌肉注射，并注意观察注射维生素K以后INR值的变化。 普通肝素：皮下或静脉注射，用于短时的抗凝，由于皮下注射普通肝素的疗效不明确，临床上不推荐使用。静脉肝素主要用于心导管过程中、急性冠脉综合症、AMI溶栓后、急性肺梗塞、以及用于长期口服抗凝患者的围手术期。普通肝素治疗过程中采用ACT或APTT监测其抗凝程度，调整肝素给药剂量，将ACT或APTT维持在与正常值比较延长1.5～2.0倍的范围内。主要的不良反应是出血，对轻度出血，仅需要延长给药间期或减慢输注速度即可；对重度出血，需立即停用肝素，并给予鱼精蛋白进行对抗，通常按鱼精蛋白1～1.5mg中和肝素1mg计算。 低分子肝素： 包括达肝素、依诺肝素和那曲肝素等，均通过皮下注射给药，给药方便。目前已经广泛应用于临床如急性冠脉综合症、AMI溶栓过程中、深静脉血栓、以及心导管手术中的抗凝治疗。用药过程中，可以用血液中抗Xa活性来评估抗凝的程度，临床上测定抗Xa活性比较复杂，难以广泛开展。采用相应药厂所推荐的给药剂量，治疗过程中可以不监测任何指标，而血浆的抗Xa活性即可维持在治疗范围以内。采用药厂推荐的给药剂量，低分子肝素治疗的安全性较大，临床上很少出现严重的出血并发症。如果发生严重出血，也可以采用鱼精蛋白进行对抗，所采用的剂量同普通肝素。 溶栓药物通过激活纤溶酶原形成纤溶酶，溶解纤维蛋白，使血栓溶解，因血栓形成而被阻塞的血管获得血流的再灌注，国内临床上常用的药物有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）。 溶栓药物不良反应 1、 出血：是最主要的不良反应，分为轻度、中度和重度。轻度出血仅表现为皮肤穿刺部位的淤斑、皮肤紫癜、牙龈出血、血尿，血色素没有明显变化，不需要进行输血；中度表现为消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出现血色素的明显下降，需要进行输血治疗；重度出血可能表现心包积血、颅内出血而危及生命。对发生出血的患者，应立即停止输注溶栓药物，最有效的治疗方法是静脉输注新鲜血浆或纤维蛋白原。对高龄老人及血压控制不满意的高血压患者，脑出血的发生率较高。值得注意的是t-PA易于诱发脑出血。 溶栓药物不良反应 2、 过敏反应：皮疹、寒战、发热。多见于链激酶输注过程中，发生后可以静脉使用糖皮质激素以缓解症状。3、 再灌注心律失常：为溶栓后血管再通时血液再灌注对心肌的损伤所致。可以表现为各种类型的心律失常，最典型的为室性非阵发性心动过速，也可以表现为原有房室传导阻滞的消失。多数再灌注心律失常呈良性过程，不需要进行临床特殊处理，而表现为持续性快速室性心律失常或室颤时，可以考虑采用同步或非同步直流电复律 他汀类不良反应 1、转氨酶升高：这类药物主要通过肝脏的细胞色素P450酶系代谢，在存在基础肝脏病变的患者（包括脂肪肝），用药后常引起转氨酶的轻度升高（低于正常值的2倍），一般不影响治疗，对出现明显升高的患者，应减少用药剂量或停药。转氨酶的升高与用药剂量的大小相关。 他汀类不良反应 2、肌肉症状、肌酶谱升高：为少见的副作用，但如不能及时停药，有可能导致致命的横纹肌溶解综合症。发生机制尚不肯定，可能与药物的代谢受抑，血药浓度升高有关。很多他汀类药物（辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀）通过CYP450 3A4代谢，与其它通过此酶代谢的药物或食物（如红霉素、环孢A、吉非贝齐、西柚汁等 ）合用时，他汀类药物的代谢受影响，均有引起肌酶谱升高、肌肉症状甚至肌溶解的报道；这些药物较大剂量单独给药时，也可引起肌肉症状，也有导致肌肉溶解的报道。但其它不经过此酶代谢的他汀类药物（如普伐他汀、氟伐他汀）也有引起这种不良反应的报道。为避免其发生，一般认为不应该将他汀类药物与贝特类药物合用。用药早期应注意观察肌