难治性肾病综合征的中西医结合治疗策略.pptVIP

* 1. 在激素应用初始阶段，中医辨证为脾肾阳虚证，加用肾病Ⅰ号方，方药组成: 茯苓25 g、猪苓15 g、白术10 g、桂枝10 g、泽泻15 g、附片10 g、山茱萸15 g、益母草10 g、黄芪60 g、当归10 g、芡实30 g、玉米须30 g、猫须草15 g、泽兰15 g、三棱10 g、莪术10 g、大腹皮15 g、半边莲30 g、甘草6 g、桑螵蛸15 g、车前子10 g、积雪草30 g。 2. 在激素足量或减量阶段，中医辨证为肝肾阴虚证，给予肾病Ⅱ号方，方药组成: 知母10 g、黄柏10 g、生地12 g、茯苓15 g、山萸肉12 g、淮山药15 g、泽泻10 g、女贞子12 g、旱莲草30 g、车前子15 g、黄芪30 g、丹参18 g、泽兰15 g、当归10 g、半边莲30g、丹皮10 g、益母草10 g、覆盆子10 g、桑螵蛸15 g、五味子10g、糯稻根30 g。 3.在激素维持阶段，中医辨证为脾肾气虚证，给予肾病Ⅲ号方，方药组成: 黄芪30 g、白术10 g、防风10 g、女贞子10 g、旱莲草10 g、当归10 g、芡实10 g、丹参15 g。 * * 中西医结合治疗的体会 1.辩证中要重视舌像，苔黄腻提示湿热，少苔提示阴虚。 2.重视肾脏病理的微观辨证。如膜性肾病提示湿热瘀血互结，球囊黏连和肾小球硬化提示徵瘕。 3. 重视并发症的处理，如外感、血栓等，根据标本缓急分别处方。 * 郑某某，于2017年7月 日入院，重度水肿，查24h尿蛋白定量 ，血白蛋白 g/L，肾功能：同时B超显示右肾钟型结石伴重度右肾积水，尿培养多次屎肠球菌。诊断NS、AKI、急性肾盂肾炎、右肾结石并积水明确，泌尿外科会诊建议手术解除梗阻。经标量激素、莫西沙星抗感染后，尿白细胞未见好转治疗有可能加重感染，处理棘手，转泌外手术同时行肾活检术。 * * 患者目前暂无继发性MN表现，但伴有肾功能不全，怎样挽救新月体那部分肾小球？MP冲击？ * 1. 外科手术解除梗阻，放置双J管。 2. 术后转回病房尿培养示肺炎克雷伯杆菌，继续予以头孢地嗪+莫西沙星抗感染，待尿路感染好转后，予以MP 0.5/d冲击3天。续以标量激素+CTX治疗，辅以胸腺五肽调节免疫功能。 3.低分子肝素钙抗凝，还原性谷胱甘肽抗氧化 4. 中药处方：清利湿热，兼以活血化瘀 * 1. 难治性NS的原因与激素的使用不规范、细胞毒药物选择不当、并发症的处理不到位、病理类型不好、遗传性肾病等有关。 2. 标量激素+CTX或小剂量激素+CSA或他克莫司是难治性NS有效的治疗方案。 3. 中西医结合治疗的切入点是激素应用的不同阶段、细胞毒药物的应用、蛋白尿的多少、水肿的严重程度、并发症的处理、病理的微观辨证。 * 谢谢 * * 难治性肾病综合征的中西医结合治疗策略 * 目录 概述 肾病综合征难治的原因 诊治体会 中西医结合治疗的切入点 小结 * 概 述 凡是具有大量蛋白尿、高血脂、高度水肿，和低白蛋白血症这一“三高一低”表现者，均可诊断肾病综合征 肾病综合征本身并非一种疾病，仅一综合征而已 必须进行进一步诊断，明确具体疾病 * 大量蛋白尿 低白蛋白血症 浮 肿 高脂血症 肾病综合征 24h尿蛋白定量?3.5g ALB?30g/L 诊断标准 * 肾病综合征的分类和常见病因 高度警惕重金属中毒如汞、铅、镉 * * 原发性肾病综合征的临床诊治流程 原发性肾病综合征(临床诊断) 中、老年 单纯性肾病综合征 肾病综合征 伴肾炎综合征 (P)规范化治疗 有效8~12周后 按规范撤药 无效 激素 抵抗 激素依赖 稳定 除外可逆因素 肾活检 定期复查 UP, BP, RF 肾活检、临床-病理确诊 MCD 轻系膜 MN FSGS MPGN P + C 或 I 儿童及青少年 单纯性肾病综合征 * 难治性肾综的定义 1 2 8周治疗有效，停药复发，再治无效 3 加用免疫抑制剂治疗无效 4 6月内复发2次，12月内3次 激素治疗8-12周无效，FSGS治疗16周无效 Fu HD, Qian GL, Jiang ZY.J Investig Med. 2017 Jan;65(1):65-71 * 肾病综合征难治的原因 病理类型不好，表现为重度系膜增生、FSGS MPGN等 细胞毒药物选择及使用不规范 糖皮质激素的应用不规范 遗传性肾病：辅酶Q10缺乏，fabry病 感染、血栓、急性肾损伤等并发 症的处理不规范，临床滥用白蛋白 临床应仔细区分NS难治的原因是GC和细胞毒药物治疗不规范、并发症处理不当以及真正难治 * 起始足量：1mg/kg·d口服8～12周，一般40 ～60mg/d，最大量不超过80mg 减量要慢：足量治疗后每2周左右减10%。半量维