课件：病人困难脱机的原因及处理对策PPT课件.ppt

有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因 保持呼吸中枢驱动力 改善外周呼吸肌力和耐力 降低呼吸前、后负荷等 一、有效纠正引起呼吸衰竭的直 接原因 支气管肺部感染、肺气肿、气道痉挛、气胸等是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。 二、促进呼吸泵的功能 1、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力①良好的睡眠； ②尽量避免使用镇静剂；③纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；④纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所 致脑病；⑤对近期脑血管意外者待其神经功能有 所恢复后再行撤机。 2、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素 ①长期机械通气常造成患者营养不良，呼吸肌能量供应不足、肌力下降并导致呼吸肌萎缩，使呼吸肌难以适应撤机时的负荷增加。 ②长期机械通气的患者易合并呼吸肌的废用性萎缩。 ③低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能，需积极纠正。④维持良好的循环功能和氧输送能力；维持适当的血容量和血红蛋白含量。撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围内并保持稳定，无心律失常，外周灌注良好，血红蛋白含量不宜低于8~10g/dl。 ⑤低氧、高碳酸血症、酸中毒使呼吸肌力下降，需根据患者的基础疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。⑥对合并有神经肌肉病变的病例，需待其病情显著恢复后再考虑撤机。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 ⑦肺气肿等肺过度充气将压迫膈肌下移，使膈肌变平坦，不利于膈肌做功。通过扩张支气管、减少PEEPi的措施将使这种状况好转。⑧重症患者有时合并原因不明的多神经病变，易造成明显的撤机困难。 三、减小呼吸负荷和呼吸功耗 1、减小呼吸阻力①减小患者气道阻力：积极清除气道分泌物、解除气道痉挛②减小人工气道及呼吸机气路阻力：尽可能采用大口径导管；尽量避免呼吸机管道过细或过长；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功 ③减少内源性呼气末正压（PEEPi）主要方法：加用一个小于PEEPi水平的PEEP（75%），以降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳；另一种方法为降低呼吸频率，呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。④治疗肺炎和肺气肿，引流大量胸腔积液，治疗气胸减少PEEPi，治疗腹胀或其他原因引起的腹压升高，采用半卧位或坐位，以改善肺和胸廓的顺应性。 2、减少呼吸前负荷 ①发热、感染中毒、代酸明显增加氧耗和CO2的产生，使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前努力纠正。②避免热量摄入过多，减少碳水化合物的比例，适当增加脂肪产热比例（使呼吸商≤0.8），以降低CO2产生量，减少呼吸负荷。③分析、纠正引起死腔通气增加的原因，减少分钟通气量。 四、帮助患者做好撤机的心理准 备，取得患者的配合 ①帮助患者克服对机械通气的依赖心理。②使患者了解其病情好转程度和撤机的必要性。③讲解所拟采取的撤机步骤和撤机中患者可能有的感觉，使患者对撤机过程在思想上有所准备，建立恢复自主呼吸的信心，取得患者的配合。 撤离机械通气时机的掌握 呼吸泵功能判断 气体交换能力的判断 呼吸泵功能判断 下述指标提示呼吸泵功能可基本满足 自主呼吸需要，可以考虑撤机：①最大吸气负压20-30cmH2O。②肺活量（VC）10-15ml/kg， FVC1.010ml/kg。③潮气量（Vt）3-5ml/kg。 ④静息分钟通气量（MV）10L/min，最大分钟通气量（MVV）2×MV。MV10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明显增加；MVV较MV可大幅度增加提示尚有较充分的呼吸功能储备。⑤呼吸频率（RR）25-35次/min。 ⑥呼吸形式：浅快呼吸指数=RR/Vt。若RR/Vt80，提示易于撤机；若为80-105，需谨慎撤机；105则提示难以撤机。 ⑦0.1秒末闭合气压（P0.1）4-6cmH2O，过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。⑧呼吸功0.75J/L脱机多能成功。 气体交换能力的判断 （1）动脉血气指标应在可接受范围 ①?撤机前PaO2≥60mmHg（FiO240%）；PaO2/ FiO2（氧合指数）200。②?撤机前PaCO2达基本正常范围（30-50mmHg）或在COPD患者达缓解期水平。撤机中PaCO2上长幅度8mmHg。