病历书写培训课件ou 3.pptVIP

体温单 体温单为表格式，以护士填写为主。 内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 电子病历 医嘱：病区管理——导航管理——选中自己负责的患者——右键选择医嘱（长期或临时）——新增——输入医嘱内容——保存——保存完之后一定要记住再次确认 电子病历 电子病历 住院病人对医嘱的追加（在医嘱保存之后确认之前可以对缺少药品的医嘱进行追加） 电子病历 住院医生对医嘱的作废 电子病历 住院医生对医嘱的停止： 选中病人——长期医嘱——停止——全部停止——确定 电子病历 电子病历书写 电子病历打开（书写电子病历有两处可以打开） 在导航管理界面选中所要书写病历的病人信息——右键——电子病历（如图） 病历书写基本规范 西安市第五医院陕西省中西医结合医院  质控科 李贵安 病历 病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。是医务人员对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录。 病历分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历。 病历书写的重要性 好的病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。对病人达到住院目的起到关键作用。 是医务人员医德考核、技术水平评价的主要依据。 体现了医院的技术水平，管理水平和业绩。 为科研教学提供资料。  病历书写的重要性 为政府部门、疾病预防机构和社会医疗保险等机构提供有关决策依据。是支付医疗费用的重要凭证。 是处理医疗事故、争议的主要法律证据之一。 是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任判定。 病历书写规范化是社会进步、医学发展的必然趋势，是培养临床医务人员科学的思维方式、提高专业技术水平、考核实际工作能力的有效途径。 住院病历内容 入院记录＊＊ 病程记录(输血病历)＊＊ 出院记录(死亡记录)＊＊ 医嘱单 辅助检查报告单及医学影像检查资料 体温单 住院病案首页 各种同意书（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等）及病危病重通知书 电子病历＊＊ 入院记录 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 可分为:入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 上述记录均应于患者入院后24小时内完成。 入院记录内容及要求⑴ 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、工作单位、联系电话、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、可靠程度、发病节气。 主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间（少于20字）。 现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 入院记录要求及内容⑵ 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 入院记录要求及内容⑶ 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 入院记录要求及内容⑷ 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，