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医院医疗设备不良事件监测分析 我院不良事件通过近年来的监测分析，情况如下：事件多发生在穿刺 器材类，体外管道类耗材（数量见历年分析报告），医用设备类出现问题相对较少，根据分析报告统计情况，耗材类发生事件的原因均为产品质量问题，不乏国家知名厂家产品已上报监测中心，设备类发生的原因分析情况基本均为使用年限较长，为进一步控制不良事件的发生，追溯分析如下， 以便直观醒目指导日常工作。 人为因素 设备 器材 使用环境 因素 因素 工作责任心不强， 未认真检查 未认真履行操作规程 工作经验、人员状态 存储管理不当，造成器材质量问题  设备、耗材本身质量问题 出产时间较长 产品是否正规合格 管理制度不健全  工作场地不符 合感控和操作要求 不存在外来干 良 不 扰影响源 事 生件发 生 患者个体差 异情况 转运过程出现问题 存 储 运 输因素 违规处罚不到位 日常工作督促检查不力 监督、检查不完善  身体状态、素质因素 患者因素 医学工程部 2016 年 12 月 27 日