课件：椎管内麻醉后神经并发症.pptVIP

三、神经并发症诊断和症状 （一）局部麻醉神经并发症的诊断 症状与体征 感觉、运动障碍、肌力分级 神经反射 神经学检查 神经传导、 诱发电位 肌电 CT MRI 早期发现，及时处理 （二）局部麻醉神经并发症的表现 　短暂性神经综合征 　马尾综合征 　延迟性骶神经感觉障碍 　截瘫 1 短暂性神经综合征（Transient neurologic syndrome, TNS） 发病率 4-33% 原因 尚不完全清楚，可能与下列因素有关 （1）局麻药的脊神经毒性，特别是利多卡因脊麻， 利多卡因刺激神经根引起的神经根炎 （2）穿刺损伤 （3）神经缺血 （4）手术体位使坐骨神经过度牵拉 （5）穿刺针尖位置或增加葡萄糖使局麻药分布不均 或再次分布 （6）患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引起的肌 肉痉挛和肌筋膜扳击点 （7）穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位 临床表现 有人把TNS称为亚临床神经毒性的表现，在脊麻后4-5h出现腰背痛向臀部、小腿放射或感觉异常，通常为中等度或剧烈疼痛，查体无明显运动和反射异常，持续3-5天，一周之内可恢复。无后遗运动感觉损害，脊髓与神经根影象学检查和电生理无变化 治疗 激素及营养神经药或氨丁三醇或非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗有效 短暂神经综合征 :TNS (1)利多卡因脊麻后TNS 120例/1437例15天后疼痛消失，与布比卡因、左旋布比卡因及罗哌卡因有显著差异,浓度高(5%)及剂量大危险增加 Medline(1966-1995) Embase(1980-2005) (2)5%利多卡因100mg脊麻后TNS 44/120例(27%) 7/30例(37%),临床上再用利多卡因脊麻没有好处 (3)布比卡因发生很低，罗哌卡因脊麻仅个案TNS(1/120例) (Cocrane Database Syst Rev.2005.Oct.Drasner K,ASA RCL 140 2005) 2.马尾综合征（Caude equina syndrom CES） 原因 是由于硬膜外或脊麻后下部脊神经根受 损伤引起，有人认为与TNS是同一机制介导，但也有人认为与TNS是不同机制介导 (1)脊髓前动脉综合征 (2)局麻药的脊神经毒性 (3)大剂量高浓度局麻药和药液的高渗透压 (4)防腐剂对神经的损伤 马尾综合征（相关危险因素） 1.病人原有疾病（脊髓炎症、肿瘤等） 2.穿刺或导管损伤（腰硬联合阻滞） 3.高血压、动脉硬化、脑梗及糖尿病等 4.局麻药的浓度过高或局麻药的神经毒性 （5%利多卡因） 5.脊髓动脉缺血（骨质增生） 6.椎管狭窄、椎间盘突出、 主要表现 S2~S4的损伤引起的临床表现为主，如膀胱、直肠功能受损和会阴部知觉障碍，当L5，S1受累时可表现为鞍型感觉障碍。进一步发展可能导致下肢特别是膝以下部位的运动障碍，膝反射、足底反射等也可减弱或消失 四、神经并发症的防治 (一)部位麻醉并发症的预防 正规操作，减少穿刺针与操作不当引起的损伤 预防感染，严格无菌技术 预防硬膜外血肿发生 预防局麻药的神经毒性 (二)预防硬膜外血肿发生 (1)常规穿刺置管硬膜外腔血管损伤率为2.8-11.5%，抗凝治疗可发生出血和血肿、穿刺困难或阻滞不全 (2)141个研究中9559例证实：施行THR、TKR、HFS,(DVT36-84%),1/3有MI病人用部位麻醉呼吸抑制发生率与全麻比减少59%，肺栓塞死亡率降低，因此老年病需抗凝 BMJ 2000, 321:1-12 凝血功能、抗凝与硬膜外阻滞 (1)凝血功能异常(血小板7.5-8万/mm3病人)禁用硬膜外阻滞、镇痛 (2)服用阿斯匹林连续7天可完全抑制环氧化酶活性，一般讲可行硬膜外阻滞，建议麻醉前血小板计数，德国、西班牙认为仃药3天后才可阻滞 (3)新抗血小板药塞氯吡（ticlopidine）、 血小板膜GPIIb/IIIa抑制剂，14天后才能用硬膜 外阻滞，新型抗凝药：使用者不宜行椎管内麻醉 (4)溶栓治疗10天内不宜行硬膜外阻滞，如巳置导管，每2h作神经功能评估。仃治疗后24h才能拔管。使用溶栓药者一般不宜进行椎管内麻醉 (5)香豆素：术前一日开始应用者INR＜1.5才能拔导管，长期使用者应待INR正常后才能行硬膜外阻滞 (6)中草药：术前停用（大蒜7日，银杏36h，人参24h)