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ct急诊报告书写 　　CT诊断报告书写规范　　审核制度及流程　　呼伦贝尔市第二人民医院CT室　　CT诊断报告书写规范　　一、颅脑与五官　　1、颅脑：　　颅骨骨质情况。脑沟、脑池情况。　　脑回、脑灰质与脑白质情况。脑室大小、形态，位置与移位情况。中线结构是否移位情况。　　如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。2、眼眶：　　眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。眶裂与视神经管。　　眼球：大小、形态与内部结构情况。视神经情况。　　眼外肌与眶内脂肪间隙情况。　　如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。眶周围鼻窦与颅内情况。3、耳与颞骨：外耳道情况。　　中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。　　内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。　　颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。4、鼻与副鼻窦：　　鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。　　各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。　　鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。　　鼻后孔及周围结构如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。　　二、颈部　　1、鼻咽部：　　鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。咽后间隙情况。　　咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。鼻咽部周围骨质结构情况。2、喉部：　　声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况。声门区：真声带、喉室腔等结构情况。声门下区情况。　　甲状腺与甲状旁腺情况。　　舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。3、颈部：　　脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常。　　两侧外侧区情况：有无占位灶。颈后区情况：有无占位肿块情况。4、涎腺：　　腮腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。颌下腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常及增强后情况，有无占位灶。　　三、胸部　　1、气管：主气管及其各分支情况。　　2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。　　3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。　　5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。7、横膈情况。　　四、心脏　　1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。2、心内膜情况。　　3、心房：大小、形态有无异常情况。4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。5、心瓣膜情况。6、心包情况。　　7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。8、冠状动脉情况。9、心脏内血流情况。　　五、腹部　　1、肝脏、胆囊：　　肝脏外形，各叶比例有无失调。肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。　　肝内动静脉主干与分支情况。　　肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。　　胆囊大小、形态，胆囊壁、囊内有无占位情况。腹腔内及周围脏器情况。2、胰腺：　　胰腺包括钩突、头、体、尾部大小和形态情况。总胆管下端与胰管情况。　　胰腺增强前、后密度或信号变化情况。胰周有无异常情况。　　扫描区域内动、静脉和淋巴结情况。周围脏器情况。　　3、脾脏：　　脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。增强前、后密度或信号变化情况。脾门与脾周围结构情况。4、肾脏与肾上腺：　　肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。肾盂、肾盏与输尿管上段情况。　　肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。　　六、盆腔　　1、男性盆腔：　　膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。精囊情况。前列腺情况。直肠情况。　　盆腔各脏器间脂肪间隙情况。盆腔内其它组织情况。盆腔骨质结构情况。2、女性盆腔：膀胱情况。　　子宫、阔韧带、附件等脏器情况。宫颈、阴道情况。直肠情况。　　盆腔各脏器间脂肪间隙情况。盆腔内其它组织情况。盆腔骨质结构情况。　　七、脊柱、脊髓　　CT、MRI室　　报告单书写规范　　一份规范化的影像诊断报告应当包括以下内容：　　1．一般项目：逐项填写姓名、性别、年龄、检查号、门诊号、住院号、申请科室、报告日期等。　　2．检查项目：扫描部位、扫描方式或序列、增强扫描等。　　3．描写内容：在全面观察基础上，分清主次，按顺序描述异常所见。重点突出地描写平扫所见，叙述病变的部位、范围、大小、数目、形态、密度或各序列信号、边缘及其对周围结构的影响，与诊断有关的阴性结果应加以说明