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西华中医骨伤医院
姓名XXX 科别 神经内科 床号24 住院号895
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入 院 记 录
姓名:葛XX 出生地:
性别:女性 常住地址:西化县城关镇
年龄:55岁 单位:无
民族:汉 入院日期:2005
婚姻:已婚 记录日期:2005
职业:务农 病史陈述者:本人
发病节气:秋天 可靠程度:可靠
主诉 :发作性右侧肢体无力伴语言不清1周,加重6小时
现病史:1周前晨起时感右上肢无力,穿衣困难,1小时后恢复正常,未注意。3天前晨起床时出现右上肢抬举困难,下肢稍跛行,语言不清,无头痛、呕吐及意识障碍,到村卫生所就诊,测血压为170/100mmHg,诊为“脑血管意外”,给“复方降压片”等药物,约半天又恢复正常。6小时前(今晨4点)起床小便时又出现右侧肢体明显无力、行走困难、语言不清,立即上床休息。4小时前有上下肢不能活动,不会说话,但问话时可点头示意,左侧肢体活动正常。即到卫生所静脉推注“50%葡萄糖”60ml,,症状无缓解送我院进一步诊治。病后无发热及抽搐,大便、小便、饮食均正常。
既往史:患有慢性咳嗽,气短20年,“高血压病”11年,平时血压波动在(150~190)/(90~110)mmHg之间,有时感头晕,无心脏病、糖尿病及肝肾病史。
个人史:无长期外地及疫区居住史。随社会接种疫苗。
婚育史:已婚,夫妻 感情好,配偶及1子1女均体健。
家族史:父亲76岁死于“肺癌”,母亲有偏头通病,72岁死于“冠心病”,二弟近2年发现血压高,子女2人均健康。无肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。
体 格 检 查
T:37℃
发育正常,体质肥胖,皮肤黏膜无黄染、紫瘢及蜘蛛痔,全身浅表淋巴结未触及。头颅大小正常,无畸形,口唇不发钳,双侧颞动对脉及颈内动脉搏动正常,颈动脉听诊无血管杂音,气管居中,甲状腺不肿大。两侧胸廓对称,呈桶状胸,呼吸规则,无呼吸困难征,叩诊两肺呼吸音较弱。心尖搏动未明视,触诊心尖搏动范围正常;叩诊心界不扩大,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍彭隆,肝脾未触及,膀胱未充盈。四肢脊柱无畸形,肛门、外生殖器无异常
神经系统检查
一般检查:神志清楚,情感正常,智能检查欠合作,右利手,完全性运动性失语,可作指令动作。
脑神经:嗅觉正常。粗测视力正常,视野无异常,眼底双视乳头色橘红,边界清楚,生理凹陷存在,动静脉比例为1:3,动脉细,反光增强,呈银丝样改变,动静脉交叉处有细及血流中断现象,静脉搏动可见,视网膜无出血及渗出。双侧眼裂等大,无上眼下垂,眼球位置居中,向各方活动充分,无复视,两瞳孔圆,直径均为3.5mm,直、间接光反射灵敏,调辐反射正常。右侧面部痛觉减退,咀嚼肌力正常,张口充分,下颌无偏斜,角膜反射灵敏,唇反射阳性,下颌反射阳性,两侧额纹对称,闭目有力,右鼻唇沟变浅,示齿口角偏向左侧,鼓腮右口角漏气。粗测听力正常,无眼球震颤。无饮水呛咳和声音嘶哑,双侧软腭上提有力,县雍垂居中,双侧咽反射灵敏。转颈、耸肩有力。伸舌偏右,无舌肌萎缩及肌束颤动。
运动系统:步态不能合作,四肢无肌肉萎缩。右侧上下肢肌张力略高,肌力上肢00,下肢II0,左侧肢体肌张力、肌力正常。左侧指鼻、跟膝胫试验正常。无不自主运动,反射如下:
反射 右 左 反射 右 左
肱二头肌腱 +++ ++ 霍夫曼征 + -
(Hoffmann)
肱三头肌腱 +++ ++ 奥本海姆征 - -
(O ppenheim)
桡 骨 膜 +++ ++ 戈 登 征 - -
(Gordn)
腹壁 上 - + 夏达克征 + -
(Chaddock)
中 - + 普赛普征 + -
(Puussepp)
下 - +
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