高血压住院病历.doc

西华中医骨伤医院 姓名XXX 科别 神经内科 床号24 住院号895 - PAGE 1 - 入 院 记 录 姓名：葛XX 出生地： 性别：女性 常住地址：西化县城关镇 年龄：55岁 单位：无 民族：汉 入院日期：2005 婚姻：已婚 记录日期：2005 职业：务农 病史陈述者：本人 发病节气：秋天 可靠程度：可靠 主诉 ：发作性右侧肢体无力伴语言不清1周，加重6小时 现病史：1周前晨起时感右上肢无力，穿衣困难，1小时后恢复正常，未注意。3天前晨起床时出现右上肢抬举困难，下肢稍跛行，语言不清，无头痛、呕吐及意识障碍，到村卫生所就诊，测血压为170/100mmHg，诊为“脑血管意外”，给“复方降压片”等药物，约半天又恢复正常。6小时前（今晨4点）起床小便时又出现右侧肢体明显无力、行走困难、语言不清，立即上床休息。4小时前有上下肢不能活动，不会说话，但问话时可点头示意，左侧肢体活动正常。即到卫生所静脉推注“50%葡萄糖”60ml,，症状无缓解送我院进一步诊治。病后无发热及抽搐，大便、小便、饮食均正常。 既往史：患有慢性咳嗽，气短20年，“高血压病”11年，平时血压波动在（150~190）/（90~110）mmHg之间，有时感头晕，无心脏病、糖尿病及肝肾病史。 个人史：无长期外地及疫区居住史。随社会接种疫苗。 婚育史：已婚，夫妻 感情好,配偶及1子1女均体健。 家族史：父亲76岁死于“肺癌”，母亲有偏头通病，72岁死于“冠心病”，二弟近2年发现血压高，子女2人均健康。无肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。 体 格 检 查 T：37℃ 发育正常，体质肥胖，皮肤黏膜无黄染、紫瘢及蜘蛛痔，全身浅表淋巴结未触及。头颅大小正常，无畸形，口唇不发钳，双侧颞动对脉及颈内动脉搏动正常，颈动脉听诊无血管杂音，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呈桶状胸，呼吸规则，无呼吸困难征，叩诊两肺呼吸音较弱。心尖搏动未明视，触诊心尖搏动范围正常；叩诊心界不扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍彭隆，肝脾未触及，膀胱未充盈。四肢脊柱无畸形，肛门、外生殖器无异常 神经系统检查 一般检查：神志清楚，情感正常，智能检查欠合作，右利手，完全性运动性失语，可作指令动作。 脑神经：嗅觉正常。粗测视力正常，视野无异常，眼底双视乳头色橘红，边界清楚，生理凹陷存在，动静脉比例为1：3，动脉细，反光增强，呈银丝样改变，动静脉交叉处有细及血流中断现象，静脉搏动可见，视网膜无出血及渗出。双侧眼裂等大，无上眼下垂，眼球位置居中，向各方活动充分，无复视，两瞳孔圆，直径均为3.5mm，直、间接光反射灵敏，调辐反射正常。右侧面部痛觉减退，咀嚼肌力正常，张口充分，下颌无偏斜，角膜反射灵敏，唇反射阳性，下颌反射阳性，两侧额纹对称，闭目有力，右鼻唇沟变浅，示齿口角偏向左侧，鼓腮右口角漏气。粗测听力正常，无眼球震颤。无饮水呛咳和声音嘶哑，双侧软腭上提有力，县雍垂居中，双侧咽反射灵敏。转颈、耸肩有力。伸舌偏右，无舌肌萎缩及肌束颤动。 运动系统：步态不能合作，四肢无肌肉萎缩。右侧上下肢肌张力略高，肌力上肢00，下肢II0，左侧肢体肌张力、肌力正常。左侧指鼻、跟膝胫试验正常。无不自主运动，反射如下： 反射 右 左 反射 右 左 肱二头肌腱 ＋＋＋ ＋＋ 霍夫曼征 ＋ － （Hoffmann) 肱三头肌腱 ＋＋＋ ＋＋ 奥本海姆征 － － （O ppenheim) 桡 骨 膜 ＋＋＋ ＋＋ 戈 登 征 － － （Gordn) 腹壁 上 － ＋ 夏达克征 ＋ － （Chaddock) 中 － ＋ 普赛普征 ＋ － （Puussepp) 下 － ＋