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糖尿病的胰岛素治疗-补充与替代 胰岛素分泌和代谢 基础状态: 血糖70--110mg/dl, 分泌1u/1h 高血糖时: 分泌5u/1h 低血糖时 (＜30mg/dl ): 停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍; 半衰期: 内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P : 5% 在肝脏代谢; C-P半衰期 : 11.1 min; C-P 外周血浓度是胰岛素的5倍 UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效 单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-38% 9年 16-21% 结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要 胰岛素补充治疗 补充治疗的适应症 补充治疗的方法 治疗方法 根据FPG调整睡前胰岛素 NPH或长效胰岛素起始10单位 睡前(H) 基础胰岛素联合口服降糖药初步小结 特点 病程相对不长 空腹血糖下降后,口服药效果明显改善 午、晚餐后血糖能下降. 基础胰岛素用量0.2-0.4u/kg/d 应激性高血糖时胰岛素的使用 心血管疾病患者高血糖的原因 应激性高血糖 既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖 合并糖尿病，病程较长，已经出现B细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖 应激性高血糖 无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖>11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗 应激性高血糖——禁食状态 静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素 起始剂量0.1 IU/Kg/h，每小时监测血糖，如果1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增 血糖控制目标：7－10（mmol/l） 注意 高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大 一旦血糖降低到10mmol/l左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降 应激状态——可进餐 胰岛素强化治疗 三餐前立即注射速效胰岛素类似物+ 睡前NPH 或三餐前30分钟注射短效人胰岛素+ 睡前NPH 小结 在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明显，负荷后2小时血糖即升高更高。 如果不降低空腹血糖，仅用口服药治疗，即使餐后血糖下降，也只能降到餐前水平。 基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的安全有效的方法。 老年2型糖尿病患者应开始胰岛素治疗 误 区 患者 胰岛素治疗意味着治疗失败，是一种惩罚 胰岛素治疗是治疗进步 更好的血糖控制 缓解高血糖相关症状 延缓血管并发症 不需要改变服用多年的口服药 UKPDS研究证实口服药在开始治疗3年后不能达到血糖控制目标 胰岛素是必然的选择 误 区 医生 – 善意的忽视 应不惜代价的避免低血糖 胰岛素治疗不适合单独生活的患者 教授患者血糖监测、调节胰岛素剂量 采用胰岛素笔 新的胰岛素剂型 以上措施均可减少低血糖，维持患者的独立生活能力 —— 告诉患者胰岛素治疗的益处 ——不能替患者作出不需要积极控制的选择 开始胰岛素治疗的要点 与患者充分讨论胰岛素治疗的目的，包括益处和需要注意的问题 认识到患者可能存在的危险和困难，如体能、精神和视觉障碍等 根据患者能力设置个体化的安全的控制目标 从睡前胰岛素注射开始 从小剂量开始，缓慢增量 如果必要可考虑更复杂的治疗方案 定期对胰岛素治疗进行全面评估，根据患者健康状况和社会环境进行个体化调整 对有障碍的老年人开始胰岛素治疗 与患者、家属和护理人员共同检查残疾 设置合理的血糖控制目标 选择简单合适的胰岛素治疗方案 确保胰岛素方案简单可行 血糖控制不一定达到“理想” 防止低血糖和过高的血糖 开始胰岛素治疗的步骤（一） 继续正在使用的口服降糖药物 睡前开始小剂量胰岛素（通常6~10U NPH），每3~4天调整2U，直到空腹血糖7–7.5mmol/L 如果白天血糖控制仍不佳，可早餐前开始NPH 6~10U，每3~4天增加2U，直到晚餐前血糖 8–10mmol/L。此时可考虑停用口服药 开始胰岛素治疗的步骤（二） 如果仍未达到控制目标，可开始餐前速效胰岛素类似物，并监测餐后2小时血糖（对多次注射有困难者可采用预混速效胰岛素类似物） 定期检查胰岛素方案，修订控制目标 胰岛素替代治疗 胰岛素替代治疗 理由 1型糖尿病 2型糖尿病口服降糖药失效 妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠） 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙