重庆市药品零售企业换发《药品经营许可证》申请表.docVIP

资料一： 重庆市药品零售企业换发 《药品经营许可证》申请表 　 企业名称：重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂(盖章) 经营地址： 沙坪坝区汉渝路7-9号 联 系 人： 陈 兵 联系电话： ****** 填报日期： 二00九年八月二十五日 重庆市食品药品监督管理局 制 填 报 说 明 本表由持证企业填报。 申请单位填写的企业与人员基本情况表应同时报送电子版材料。 应附《经营许可证》、《药品GSP证书》、法人身份证、质量负责人和质管机构负责人学历、技术职称证、执业药师证身份证等复印件，并加盖企业公章。 此表于相关申报资料应一式二份，申报审批完毕后，一份由企业所在地食药监分局存档。 五、填写内容应准确、完整，不得涂改。 六、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 药品零售企业换证基本情况表 企业名称 时珍阁润祥药房沙坪坝区晨康药店 隶属单位 时珍阁润祥连锁有限公司 《许可证》发放时间 2004.12.25 证号 渝CB0700350 药品GSP认证 时间 2009.7.21 证号 C-CQ07-2009012 地址 重庆沙坪坝区小龙坎正街133号 经营范围 处方药与非处方药：化学药制剂，抗生素，生化药品，中成药，中药材，中药饮片，生物制品（限口服、外用制剂）。 经营方式 零售连锁门店 是 单体零售企业 营业面积 300 仓储面积 0 固定资产 法定代表人 职务 技术职称及学历 企业负责人 秦岭 职务 经理 技术职称及学历 大专 质量负责人 张文彬 职务 质量负责人 技术职称、执业药师及学历 中药师 中专 驻店药师或药学从业人员 周天梅 从事药品经营管理工作年限 10年 技术职称及学历 中药师 大专 联 系 人 秦岭 电话 ****** 邮政编码 400030 企业基本情况 　　 　　　　　　　申办人签字：　　　　　　年　 月 　 日　　　　 表2 企业负责人、质量管理和 验收养护人员情况表 填报单位: 重庆桐君阁大药房连锁有限责任公司益寿堂 填表日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否执业药师 技术职称 身份证号 1 陈前敏 经理 大专 经济管理 否 中级政工师 510212591105352 2 杨顺江 主任 大专 药学 是 执业中药师 519004701229403 3 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书及身份证复印件附后。 表3 药品零售企业换证现场检查表 企业名称 申请日期 地 址 电 话 经营范围 营业面积 仓储面积 固定资产 技术人员情况 现 场 检 查 验 收 结 论 验收组签字：　　　　年 月 日 企 业 意 见 负责人签字：　　　　年 月 日 备注 表4 存在问题记录表 序号 存在问题 备注 企业负责人签字： 验收组负责人签字： 年 月 日 表5 审 批 意 见 发证部门审批意见 审查意见 经办人：　　　　　　　　　年　　　月　　 日 审核意见 ? 负责人：　　　　　　　　　年　　　月　　 日 审批意见 审　批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） 许可的内容、事项 企业名称 ? 注册地址 ? 企业法定代表人（负责人） ? 质量负责人 ? 经营方式 ? 经营范围 ? 仓库地址 ? 许可证编号 ? 许可证流水号 ? 许可证有效期 自：　　　　 年　　月　　日至：　　　　 年　　月　　日 申 请 书 重庆市食品药品监督管理局沙区分局： 本人持有的《药品经营许可证》于2009年11月30日有效期已满，根据《中华人民共和国药品管理法实施条例》第十七条及《药品经营许可证管理办法》第十九条之规定，特向贵局申请换发《药品经营许可证》。同时申请法人代表由黎涛变更为何曲；企业负责人由陈兵变更为陈前敏；质量负责人由刘敏变更为杨顺江。 特此申请 申请人：重庆