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临床决策与循证医学 南昌大学一附院干部病房 循证医学 ——遵循证据的医学 定义：循证医学（evidence-based medicine,EBM）是指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。而这些科学证据也应该是当前最佳的证据。 David Sackett(2000)： 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。 循证医学 -循证医学和传统医学所关注的对象不同 -在治疗方法是否“有效”的判断上，传统医学依据的是替代指标和中间指标，而循证医学依据的是 “终点指标” -在传统医学中，医生是绝对主宰，而在循证医学中，患者有了说“不”和决策的权力 循证医学 --在传统医学中，医生的“经验”虽非常有用但并不都能经得起检验。循证医学则是依据全世界所公认的证据给病人看病，而这些证据的产生有着一系列严格评价的方法和标准 循证医学的核心 核心：认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。 EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。 循证医学的基石——证据 证据分类 病因学和不良反研究证据：评价某因素是否与疾病的发生有关。 诊断研究证据：评价某一诊断试验的真实性和可靠性或某一试验在应用于人群时检测临床前期病例的准确性。 治疗研究证据：评价某种治疗方法或药物等干预措施的效果。 预后研究证据：对疾病未来病程和结局的预测和估计。 循证医学的基石——证据 证据分级 一级证据：来源于所有设计良好的、前瞻性的随机对照研究所做出的系统评价或Meta分析，证据的可靠性最高。 二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻性随机对照试验分析结果，证据的可靠性较高，建议采用。 三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，但为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。 四级证据：证据来源于设计良好的试验研究（非前瞻性、非随机性），无对照组，证据的可靠性较差，可供参考。 五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见，可靠性最差，仅供参考。 循证医学实践 ——“五步曲” 1. 确定临床实践中的问题 2. 检索有关医学文献 3. 严格评价文献 4. 应用最佳证据，指导临床决策 5. 通过实践，提高临床学术水平和医疗质量 Cochrane 系统评阅数据库 由York评估和传播中心创建的有效性评估数据库 Medline EMbase 网络上的专业数据库 国家研究管理处 循证医学的应用 临床治疗的设想不是凭空产生的，它们主要来自于： －通过对疾病发病机制的基础研究、临床研究和流行病学研究，寻找疾病的病因、危险因素和预后因素，进而提出防治的设想 －通过医师的临床实践和经验总结，提出可能有效的新疗法 治疗学 临床治疗准则 实行革命的人道主义 重视心理治疗 整体、综合治疗 个体化治疗 最优化治疗 预防为主 治疗方法与分类 按目的分类 支持疗法：一种从生理和心理方面支持机体战胜疾病的治疗方法。 病因疗法：一种去除发病因素为目标的治疗方法。 对症疗法：以缓解病痛与不适，或间接地增强病人的恢复能力的治疗方法。 预防疗法：对于易患某种疾病的危险人群，或患过某种疾病容易复发的病人进行的一种预防发病或复发的治疗方法。 治疗方法与分类 按手段分类 物理疗法：应用热、冷、光、电、放射线和机械运动作用于病人的病变部位治疗疾病的方法。 化学疗法：应用药物治疗疾病的方法。 手术疗法：运用手术器械治疗疾病的方法。 免疫疗法：通过合理使用药物和其他治疗手段来调整机体免疫应答，达到治疗一些免疫功能异常性疾病的治疗方法。 心理疗法：又称精神疗法。 其他：饮食疗法、自然疗法、作业疗法、血液净化疗法、介入疗法、中医疗法。 急救的基本原则 立即恢复和维持有效的循环和呼吸功能。 处理严重症状，如脏器衰竭、创伤、出血、高热、剧痛等。 保护脑、肝、肾等重要脏器的功能，防治并发症。 急性危重症状控制、病情缓解后或同时，积极寻找病因并加以去除。 体外人工心肺脑复苏 心搏骤停 各种原因（如触电、溺水、严重心脏病变、药物中毒等）引起的心脏突然终止有效收缩和排血功能，是临床上最为紧急的情况，主要表现为心音消失、呼吸停止、脉搏及血压不能测得、意识丧失、瞳孔散大及反射消失。 基本生命支持的内容 畅通气道 Airway 人工呼吸 Breathing 人工心脏按压 Circulation 现代护理学的发展 以疾病为中心的阶段（1860年-