保健食品经营企业卫生许可证申请表文档.docVIP

受理编号： 受理日期： 年 月 日 汕头市保健食品经营企业卫生许可证 申 请 表 申报人 汕头市食品药品监督管理局制 填 表 说 明 一、填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。仔细阅读表格下“备注”的内容，按照要求填写。 二、表一、表二、表三由申请人填写。 三、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。 四、申请人是企业法人单位的，在《申请表》内须加盖单位公章。 五、其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 六、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 七、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 八、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。  申请事项 申报人/单位 所属行政区 证件类型 证件号码 联系人 固话电话 传真电话 移动电话 电子邮件 联系地址 邮编 申 请 单 位 保 证 书 本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人 签字： （或负责人） 年 月 日 年 月 日 表一： 申请人提交材料目录 （请在所提交材料前的□内打√） 序号 文件名称 1 □ 《保健食品经营企业卫生许可证》申请表 2 □ 法定代表人或企业负责人的身份证复印件 3 □ 企业对专职或兼职卫生管理人员的任命文件 4 □ 经营人员的健康证明文件复印件（区县级以上医疗卫生机构的体检记录或健康证） 5 □ 经营场所、仓库平面图 6 经营场所、仓库的《房屋租赁合同》复印件（必须是经申请人签署） 经营场所、仓库为自有物业的，提交房屋产权证明文件复印件 7 □ 工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：《企业名称预先核准通知书》、《营业执照》等） 8 □ 对提交材料真实有效的声明 提交的其他相关材料： 表二： 保健食品经营企业基本情况 企业名称 注册地址 邮政编码 经营地址 邮政编码 法定代表人 企业负责人 拟经营类型 经营场所面积 营业用面积 平方米；仓用面积 平方米。 设施设备目录 序号 名称 数量 序号 名称 数量 经营人员情况 总数： 人 序号 姓名 职务或岗位 学历 职称 注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目中注明。表三： 保健食品卫生和质量管理制度目录： 表四： 《保健食品经营企业卫生许可证》审核意见 现场检查验收意见 验收组 姓名（签名） 时间 组长 年 月 日 组员 年 月 日 《保健食品经营企业卫生许可证》批准事项： 企业名称 经营地址 企业法定代表人 企业负责人 经营方式 许可证编号 许可证有效期 科室审核意见 签名： 年 月 日 局领导审批意见 签名： 年 月 日