【论坛总结】复杂性腹腔感染诊疗思路全展示.docx

-- -- 【论坛总结】复杂性腹腔感染诊疗思路全展示 车在前 --上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊 ICU 病 区主任，副主任医师。 1998 年本科毕业于山东医科大学（临床医学专业）， 2005 年博士毕业于上海第二医科大学（内科学专业）。毕业后一直工作于上海瑞金医院急诊和重症监护等临床一线，有较为丰富的临床实践经验，掌握急诊常见病的诊疗常规，能独立处理危重病。掌握多项基本操作技能，包括：经皮气管切开、深静脉穿刺、经皮胃造瘘、呼吸机操作、心肺复苏、透视下留置三腔胃管等。 何娟 --上海交通大学医学院附属瑞金医院 ICU 专业临床药 师，副主任药师， ICU 带教药师， 中华医学会首批师资带教。长期从事瑞金医院急诊 ICU 的临床药学工作， 积累了丰富的工作经验。目前担任：中国药理学会治疗药物监测委员会青 年委员， 上海市医学会临床药学分会 ICU 学组委员， 上海市 医学会临床药学分会儿科临床药理学组委员，瑞金医院抗菌 药物管理小组（ AMS ）秘书。 问 答 整 理 1.车老师好，有个问题想请教您，腹腔感染常规经验用药需 要覆盖肠球菌么？答：初始经验治疗，评估病情严重程度， 根据严重程度，选择经验用药。 2.想问下老师初始治疗方案中为何用利奈唑胺不用万古霉素 呢？答：万古霉素，对于肾脏损伤患者，高龄，高代谢状态 患者，调整用药较难。 3.有一个问题，我院近期有一个胰腺癌晚期患者，现在并发 了一个肝脓肿，位置不宜穿刺，医师经验性使用亚胺培南抗 感染治疗，之后血培养提示屎肠球菌，医师停掉亚胺培南， 使用万古霉素抗感染治疗。想请教车老师，这种情况还需要 覆盖 G- 杆菌么？因为肝脓肿亚裔患者常见是 “肺克” 为致病 菌，还需要使用抗阴性菌和厌氧菌的药么？谢谢老师解答 答：这是病原学流行病结果，通常，经验性用碳氢酶烯，可 以覆盖肺克，和厌氧菌。 4.①谢谢车老师的解答，目前由于患者血培养出屎肠球菌， 仅使用万古霉素抗感染治疗，还用联合抗阴性菌的药么？ 答：个人意见，用替考拉宁。不需要加阴性菌。但是要注意 临床疗效的观察。毕竟有些细菌会培养不出来。②您的意思 是可以不覆盖阴性菌了？答： 一般不需要， 但是临床无疗效， 要考虑优化抗生素给药策略，具体可问何老师。当然混合感 染因素。非感染因素也要考虑。临床上，陷阱很多，注意鉴 别，评估，思考。 5.头孢曲松蛋白结合率高，在低蛋白血症时是不是需要减量 呢？因为游离的药物增加，药效增强了？答：游离药物浓度 增加时，分布和清除也相应增加，鉴于头孢曲松良好的安全 性，重症患者不推荐减量。 6.车老师、何老师好，请问为什么替加环素加上来的时候， 利奈唑胺还保留着？答：选择替加环素是因为 kpc，虽然抗 菌谱也能覆盖阳性菌，担心针对阳性菌覆盖不足，故重叠使 用一段时间，停药观察疗效。 7.车老师您好，对于有些细菌莫西沙星没有判断折点，临床 上该如何使用？答：参考喹诺酮类代表药物环丙和左氧。 8.请问车老师如何结合患者的炎性指标及症状来界定是否停 用抗菌药物呢？答： 题目太大。 关键是病因去除， 感染控制， 患者营养状态纠正，各个脏器基本恢复正常。 9.车老师， 整个治疗过程中， 直到停用抗菌药物仍然在引流， 一直的置管是否会增加感染的风险？一般是先停用药物还 是先拔引流管？谢谢！答：引流通畅，可以先停抗生素 10.ercp 术中取胆汁培养是否有意义 ?答：有意义。 11.请问老师： 对于万古霉素在重症胰腺炎中的 VD 和额外排 泄率的数据是怎么查到的呢？还有没有其他抗菌药物的 VD 等数据呢？答 :请参考我发表在 EJCP 的文章， 2016 年的。其 他抗菌药物的 VD 等数据请查阅文献。 12.何老师您好，对于行 crrt 的患者，应该怎么准确地计算出 他的总肾脏清除率，该如何调整他的用药剂量？谢谢您老师 :如果是主要经肾脏原型排泄的药物， 需要首先估算残余肾功能，再加上 CRRT 的清除剂量， 估算抗菌药物的总清除率，据此调整剂量。 13.谢谢车老师！ 还有使用替加环素时一直同时使用碳青霉烯 或舒普深也是担心替加环素对阴性菌覆盖不够吗？我一直 以为 Tiger 很强大呢！答 :铜绿哦。 tiger 不强大，是吹得过头 了。 14.车老师、何老师好，请问为什么替加环素加上来的时候， 利奈唑胺还保留着？答：替加环素对阳性菌的 AUC/MIC 需 要大于 20，常规给药剂量时， 替加环素对耐药的阳性菌效果 不佳。 15.何老师，由于影响每个患者药物 CRRT 清除的因素有很 多，老师您说的 CRRT 的清除剂量从哪里查到，是热病上的 那个么答 :对，文献，相关参考书 16.何老师 车老师 这个病历中为什么后来美罗培南换成了 特治星？答 :降阶梯。减少二重感染发生。 17.老师替加环素说明书剂