妊娠期肝病及其鉴别诊断.ppt

妊娠期肝病及其鉴别诊断 上海市(复旦大学附属)公共卫生中心 蒋佩茹 凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均可称为妊娠期肝病 妊娠期肝病主要分为 妊娠期合并肝病，病因较复杂，多与妊娠同时发生，但病原与妊娠无关。常见的有病毒性肝炎、药物性肝炎、胆囊炎、胆石症等 妊娠期特有的肝病，可分为两种 特发性，主要有妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 妊娠并发症引起的肝损害，如妊娠剧吐，妊高症和HELLP综合征等 正常妊娠时的肝脏生理变化 血清生化试验差别并不显著。 血清碱性磷酸酶于妊娠3个月后升高，与胎盘及骨的碱性磷酸酶同工酶增高有关。 ALT和AST于妊娠期保持正常； γ-谷氨酰转肽酶（GGT）在妊娠晚期略有下降， （SB）在妊娠第2第3的三月期中，低于非妊娠妇女， 空腹总胆汁酸正常。 正常妊娠时的肝脏生理变化 血清白蛋白于妊娠早、中、晚期都有下降， 凝血酶原时间无变化， 纤维蛋白元于妊娠晚期轻度升高，使产前血沉增快。此外， 少数乳酸脱氢酶增高， 胆碱脂酶活力下降， 血清尿素及尿酸也下降。 胆固醇于妊娠4个月起增高，妊娠8个月时达高峰（7.8～10.4μmol/L）。如妊娠期发生血清ALT、AST、SB或空腹总胆汁酸升高,应考虑肝损害存在，需作进一步检查 如妊娠期发生血清ALT、AST、SB或空腹总胆汁酸升高,应考虑肝损害存在，需作进一步检查 . 正常孕妇 约2/3可见面颈部毛细血管扩张，蜘蛛痣和肝掌，随妊娠进展而明显，分娩后消退，与循环中雌激素浓度及其生理活性增高有关。 妊娠后期，由于子宫增大，肝脏被推向右、上、后方，因此不能触及，妊娠7个月以上，如肋下触及或B超测到肝脏，均为肝肿大 妊娠时体内雌激素、醛固酮增加，水分比妊娠前增加30%～70%，心输出量增加30%～50%。妊娠期肝脏血流量占心输出量的28%，比非妊娠期的35%为低，此与部分血流向胎盘有关。因此，妊娠期虽总血容量上升，但肝血流量仍保持不变。 正常妊娠的肝脏大小无变化，也无明显的组织结构变化， 光镜检查仅见肝细胞核有大小改变，汇管区小淋巴细胞浸润，有时小叶中央脂肪聚集比非妊娠明显。 电镜检查示内质网稍有增加 妊娠期特有的肝病 妊娠剧吐 重度子痫前期/子痫 妊娠期胆汁郁积症 妊娠期急性脂肪肝 半数以上的病例出现肝功能异常 病因未明，可能与HCG升高引起胃肠道反应或大脑皮层及皮层下中枢功能失调致下丘脑自主神经系统功能紊乱有关 血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。 ALT升高，但≤200U/L，极少超过1000U/L。 肝组织学检查 治疗与预后 治疗 二、妊娠晚期肝病的临床特征 、 ， （一）妊娠急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregnancy) AFLP是一种少见的(1/13328～15900)妊娠晚期严重影响产妇并具有致死性的疾病，其特征为黄疸、凝血障碍，肝衰竭等表现及肝组织学具有明显的肝脏脂肪浸润。 近年发病率明显提高,多合并其他脏器严重功能障碍直至MODS. 病因未明. 肝脏大体结构无明显变化。 光镜检查肝小叶结构无破坏，无或较少的肝细胞坏死 脂肪呈微囊泡状充满于肝细胞内。脂肪微滴特殊染色—油红Ｏ染色呈阳性。胆小管胆栓和肝内胆汁郁积等组织学改变也较常见. 可合并肝细胞坏死 病 理 2 电镜检查，脂肪微滴见于肝细胞胞浆，溶酶体、光面及粗面内质网及高尔基体。 分娩后肝组织学迅速改善，不会发展为肝硬化。 脂肪性变可累及多个脏器，出现肾小管、胰腺、心脏等脂肪浸润，可能为合并胰腺炎及肾衰等的病理基础 脂肪肝的诊断标准（影像学） 肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声 远场回声衰减，光点稀疏 肝内管道结构显示不清 肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝 脂肪肝的诊断标准（影像学） 肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1 脂肪肝的病理改变 电镜下的AFLP 电镜下的AFLP 发病机制 与线粒体内脂肪酸β氧化酶缺陷有关，属人常染色体隐性遗传性疾病。 。 AFLP临床表现 约半数病人伴有高血压、蛋白尿和踝部水肿，易与先兆子痫混淆。 外周血粒细胞明显增高、 血清淀粉酶明显增高等急性胰腺炎表现， 可出现嗜睡、意识障碍、昏迷等肝性脑病表现， 弥漫性血管内凝血（DIC）引起的消化道、泌尿生殖道大出血。严重出血常见， 少尿、无尿、氮质血症重者肾功能衰竭 实验室检查 特点为 血尿酸增高，早期即出现，与组织破坏和乳酸性酸中毒，以及肾小管功能失常，尿酸盐清除减少有关，晚期血尿素氮及肌酐明显升高，提示肾功能衰竭 明显高胆红素血症，但尿胆素阴性，为准确的诊断指标之一，提示肾排泌功能障碍 血清氨和氨基酸水平升高，出现乳酸中毒，表明线粒体功能衰竭 实验室