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内科脑梗赛护理交班报告书写范文 　　护理交班报告书写规范　　为加强护理文书书写规范，提高病区质量管理，根据全院各科室护理交班报告的现状，制定如下交班报告书写要求，此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一，请各护士长下载学习并实施。　　1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数。　　2、根据下列顺序，按床号先后书写报告　　先写离开病区的病人数，并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。　　进入病区的病人数，注明由何科或何院转来。　　病区内本班次重点护理的病人，即手术，分娩，危重及有异常情况的病人。　　书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。　　3、交班内容：　　新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。　　已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤　　口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。　　产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露等情况。　　异常情况病人，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。如特级护理或危重患者可简述并注明“详见护理记录单”。　　病人的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。　　交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。　　书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。　　李改芬　　护理文书、护理交班报告书写内容及要求　　护理文书书写内容及要求　　一、体温单　　体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。　　体温单的书写要求　　1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。　　2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；请假不写时间，竖破折号占两个小格。。　　3、体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6日不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。　　4、体温单34℃以下，呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。　　5、手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手术即写3，1/4，2/5，3/6……10/13,连续写至末次手术的第10天。　　6、病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在护理交班报告本上。。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。　　7、体温在35℃以下者，可在35℃横线下用蓝色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。　　体温、脉搏、呼吸、大便等的记录　　1、体温单的记录　　降温后的体温是以红圈“O”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。　　如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。　　常规体温每日测试两次。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次，次日后体温正常者改常规测试。。手术病人手术日晨测体温一次，术后3天每日四次，正常后改为一日一次，危重病人不少于四次体温。　　发热病人每4h测试一次。如病人体温在38℃以下者，12pm和4am的酌情免试。体温正常后连测3日，再改常规测试。　　二、三级护理体温在正常者，每日测一次。　　2、脉搏的记录　　脉搏以红点表示，连接曲线用红色笔绘制。　　脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。　　短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率　　以红圈“〇”表示，脉搏以红点“.”表示，并以红线分别将“〇”与“.”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。　　3、呼吸的记录　　呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸用蓝色笔上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。　　4、大便的记录　　应在4pm测试体温时询问病人24h内大便次数，并用蓝色笔填写。　　大便失禁者，用“*”表示。　　3d以内无大便者，结合临