肝病患者的麻醉处理Microsoft PowerPoint 演示文稿.pptVIP

肝病患者的麻醉处理;前言;; 肝脏的生理功能;合成功能：白蛋白、纤维蛋白原、α和β球蛋白 、凝血酶原 、凝血因子 Ⅴ、Ⅶ 、Ⅸ 、Ⅹ 、 Ⅺ、Ⅻ 、等 脂质和脂蛋白 排泄功能：胆红素、胆汁酸、色素排泄 代谢功能：糖原合成和分解，糖异生，脂类、色氨酸、尿素等代谢 免疫功能：损伤及炎症反应蛋白，球蛋白，大部分补体成份;肝脏的解毒功能; 肝功能不全的病理生理改变 ;循环系统的改变;肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高排低阻。 血管阻力↓（外周血管扩张，动静脉分流增加激素物质）。扩血管物质：胰高血糖素、铁蛋白、血管活性肠肽等 循环容量↑（醛固酮，抗利尿激素↑） 动静脉氧含量差↓及静脉氧含量升高 对儿茶酚胺的敏感性↓ 内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加 肝肾综合征 肾血流↓;呼吸功能及肺循环的改变 ;血液及凝血功能改变;蛋白质代谢的改变;碳水化合物代谢的改变;电解质代谢的改变; 激素代谢的改变;肝脏解毒功能的改变;神经系统改变; 肝功能评估 ;肝脏的功能十分复杂，肝功能检查多，但不能反映全部肝功能。对于具体的病人应当有针对性地进行合理选择。 现有肝功能试验的不足： ①肝脏有较丰富的储备功能和代偿能力。 ②肝脏的功能是多方面的，每一种肝功能试验只能反映某一侧面。 ③肝功能试验大都是非特异性的，其它非肝脏疾病亦可引起异常反应。 ④肝功能试验结果可受操作方法、仪器、试剂、pH、温度以及操作者等多种因素影响。;临床常用的肝功能指标;血清酶学的改变 　ALT，AST，GGＴ，ALP，LDH等　　 　ALT的特异性比AST好。当ALT正常10倍，肯定有肝损害； 　AST/ALT的比值：越大，肝损害越严重；还可鉴别肝病：酒精肝２,慢乙肝1，可能有肝纤维化或肝硬化ALP升高还可见于胆汁淤积，骨骼发育 　GGT正常10倍，多由就酒精肝、肝内、外淤胆，原发性肝癌饮酒，药物，外伤等影响;凝血酶原时间 　PT延长，是肝功能异常的早期预测指标之一。PT延长，维生素K又无法纠正，预示肝功极差。 定量肝功能试验 　染料排泄试验，药物代谢，MEGX试验（常用于肝移植或指导利多卡因的个体化用药） “胆酶分离”，ALT逐渐下降，而胆红素进行性升高，预示肝细胞大量坏死 　 ;肝功能损害的估计;;肝病患者的术前准备;与肝病无关的一些疾病，如急性阑尾炎、创伤、胃肠道穿孔等，尽量采用对肝无害的麻醉药和麻醉方法 肝脏疾病本身的继发病需行手术治疗，则应积极进行以“保肝”为主的术前准备： ①加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，口服多种维生素。糖的补充，不仅供给热量，还可增加糖原贮备，有利于防止糖原异生和减少体内蛋白质的消耗。 ②改善凝血功能。紧急情况下可以静脉注射维生素K1，作用时间快(3小时起效)，效果好。; ③血浆蛋白低者，输给适量血浆或白蛋白。（总蛋白﹤45g/L，白蛋白﹤25g/L或白、球蛋白比倒置）。争取血清总蛋白60g/L，白蛋白在30g/L以上。 ④贫血病人，可多次少量输血，争取血红蛋白高于120g/L。 ⑤有腹水者，待腹水消退后稳定两周后手术。 必要时于术前24-48h内行腹腔穿刺，放适量的腹水，改善呼吸功能。 ⑥术前1-2日，给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。 ⑦根据手术切除范围，备血。;术前用药; 肝病患者的麻醉处理;麻醉实施;硬膜外阻滞 血压，凝血功能 全身麻醉 “氟烷性肝炎” 应用氟烷后发生原因不明发热、黄疸，或在中年肥胖女性短期内（28天）使用过氟烷的患者，以及有活动性肝炎及严重肝功能衰竭者，以避免用氟烷。 异氟烷、七氟醚在体内代谢极低，肝毒性很小 ;肝病病人对肌松药常有异常反应，对肌松药的拮抗性增强和肌松作用延长。肝脏疾患时，泮库溴铵的消除相分布容积增大，消除半衰期延长，作用时效因而延长。维库溴铵为肝脏大量摄取并排泄，肝硬化时其作用时效延长。阿曲库铵和琥珀胆碱经肝代谢而降解失活。肝硬化时其作用时效延长。 食管胃底静脉曲张患者，气管插管防止误入食管，引起大出血 ;硬膜外复合全身麻醉 神经阻滞 酯类局麻药主要由血浆及肝内胆碱酯酶水解 酰胺类局麻药在肝内氧化代谢