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实施家庭医生签约式服务模式对社区慢性病防治的影响 【摘要】目的：探讨家庭医生签约式服务模式的成效。 方法：在我社区开展家庭医生签约式服务模式为主的慢性病 防治工作，并深入社区与群众打成一片，利用为社区居民进 行体检和来服务站就医的时机，更新档案信息，做好健康教 育和慢性病随访工作，对高危人群进行及时的社区干预，对 我社区进行家庭医生签约式服务模式前后两年的慢性病规 范管理率、群众对健康知识的知晓率、慢性病控制的满意度 进行对比分析，群众知晓率主要针对社区60岁以上的老人 进行调查，其他指标针对现症病人进行调查。结果：经过近 两年的全科医疗服务，积极推行健康生活方式和慢性病的社 区干预，有效规范了慢性病的防治，提升了群众对健康知识 的知晓率和慢病控制的满意度，相比差异有统计学意义 (P0.05)。结论：家庭医生签约服务模式可有效规范社区 慢性病的防治，值得在社区内推广应用。 【关键词】家庭医生签约式服务模式；社区慢性病；影 响 分类号】R544【文献标识码】A【文章编号】 1004-7484 (2013) 10-0615—02 舟山市定海区干览镇的社区卫生服务工作在过去的10 年里，取得了丰硕的成果，可是随着社会经济的发展，生活 水平不断提高，不良的饮食方式和人口老龄化进程加快，社 区慢性病的发生率越来越高，又因家庭成员相似的遗传背景 和共同的生活习惯、环境使慢性病常表现为家族内多发的现 象，且在慢性病的防治中主要以高血压和糖尿病最为多见， 严重威胁居民的生活质量，为患者的家庭带来严重的经济和 思想负担，同时消耗大量的卫生资源。实践证明，提供六位 一体服务的社区卫生服务机构，在慢性病的防治方面发挥了 重要作用［1］。社区卫生服务站作为社区卫生服务中心在社 区的触角和网底，对于慢性病的管理具备一定的优势因此， 为进一步拓展社区卫生服务的内涵，巩固我区“健康天使进 网格、组团服务到家庭”卫生工作理念，实施了以“家庭医 生签约式服务”的新工作模式［2-3］，探求更好的对慢性病 患者和高危人群进行规范的管理，控制慢性病患者病情进 展，减少并发症及提升社区居民对家庭医生责任制服务的满 意度和需求度是，经过近两年的观察，效果显著，现将结果 报道如下： 1资料与方法 1.1临床资料。西码头社区位于舟山市定海区干览镇中 北部，地理位置优越，是全镇的经济、政治、文化中心，常 住人近2500千人，流动人口近2000千人。60岁以上老年人 335人，占社区总人数的7.4 %。据社区内居民健康档案显 示（截止日期：2013-03-31）高血压患者为159人，约占社 区常住人口总数6. 3%，糖尿病患者约42人，约占社区常住 人口总数的1.68%。 1.2方法。通过不断改进工作方法，定期在社区内开展 多种社区卫生服务活动。一是加强领导。让行政领导高度重 视，社区卫生工作才能得到组织保障，慢病防治模式才能从 单纯的医学行为向综合的政府行为转变。二是选好医生。家 庭医生由一定年限开展临床诊疗和公共卫生工作经历的全 科医生担任。全科医生除了要全面掌握临床专业技能外，也 要适应社会发展需求，熟悉公共卫生和社区卫生服务，融会 社会学、管理学和心理学等理论。健康管理是家庭医生服务 的重要手段和理念［4］，为此，要掌握家庭健康危险因素的 识别、干预和评估等健康管理手段，同时具备必要的人际沟 通能力，真正从单纯的临床医生转化为具有综合能力的复合 型医学人才。三规范服务内容。开展“健康促进早干预”。 每年开展不少于4次的健康教育，“慢病管理分类访”，对 慢性病人实施分级管理和随访，制订个性化的健康规划； “健康档案动态化”。建立居民个人电子信息化健康档案， 将每次诊疗、体检、随访的情况实时记录在档案里。“医疗 服务送上门”。签约医生24小时开通电话，接听居民的电 话咨询，根据居民个体情况，如卧病在床、行动不便者提供 上门服务，每年提供1次免费上门体检服务，内容包括常规 物理检查和血糖测试；对血糖有异常的病人另外提供每年4 次免费空腹血糖测试。“提供预约服务”。通过社区医生工 作站预约挂号服务，预约到市级、区级综合性医院的专家号， 促进有序就医。“进行双向转诊”，有需要的患者联系上级 医院，做好转诊工作；患者出院后，及时随访，并根据患者 需求做好康复保健。四、完善服务监管机制。按服务数量、 质量、居民满意度等履约情况作为家庭医生考核的主要内 容，考核结果与绩效工资分配挂钩。优绩优酬，调动医务人 员的积极性，全面提升对慢性病患者的管理率。 1.3观察指标。实施庭签约式服务模式前后两年高血压 和糖尿病规范管理率、控制满意率、群众保健知识的知晓率 进行比较。 1.4统计学分析。 本次研究所有患者的临床资料均采用SPSSI8.0统计学 软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（