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绍兴越红纺研科技有限公司破产重整案 取回权申报登记表 编号： 申报人信息 自然人姓名 身份证号码 单位名称 法定代表人 住 所 传真 联系人1 联系电话 Email 联系人2 联系电话 Email 标的物情况 名称、数量 所有权人 □ 申报人 □ 其他： 交付情况 □ 已交付，交付时间： □ 未交付 取回权形成原因 □ 仓储 □ 保管 □ 寄存 □ 加工承揽 □ 委托交易 □ 代销 □ 租赁 □ 借用 □ 所有权保留买卖 □ 在途货物 □ 融资租赁物 □ 信托 □ 等值赔偿 □ 其他： 取回权依据 □ 权利凭证 凭证名称： 颁发机关： 颁发日期： □ 合同 合同名称： 签订日期： 生效日期： □ 借条/借据 出具日期： □ 其他 文件名称： 生效日期： 备注：（取回权形成原因及过程请附页提交相应取回权权利说明书） 填表说明：1.编号由管理人填写； 2.标的物种类较多的，可另附清单； 3.“□”表示可选择，申报人根据实际情况在相应内容上打“√”； 4.申报时，应当向管理人提交相应依据和凭证。 声明：以上所填内容及所提供的资料真实、准确；如有虚假，愿承担一切法律责任。 提交人（签字）： 提交时间： 绍兴越红纺研科技有限公司破产重整案 取回权申报材料清单 取回权申报人： 申报 材料 序号 申报材料名称 份数 页数 是否与原件核对一致 备注 备注 1、填妥后，将此表及所附证据、法定代表人身份证明书、授权委托书、经年检的企业法人营业执照和组织机构代码证副本复印件或自然人身份证明复印件（复印件上盖章或签字确认）与取回权申报表一同提交。 2、提交材料的纸张规格应为A4纸；书写均应用蓝黑、碳素墨水，或打印件。 提交人签字： 申报材料提交日期： 年 月 日 绍兴越红纺研科技有限公司破产重整案 取回权申报人地址及联系方式确认书 申报人姓名或名称 开户银行 开户银行： 账 号： 申报人提供的地址及联系方式 送达地址： 邮政编码： 收件人或联系人： 手机号： 其他联系电话： 传真号： 电子邮箱： 其他联系方式： 申报人对地址及联系方式的确认 本申报人对以上所填写内容的真实性负责，保证上述联系地址及联系方式准确、有效。如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使管理人各项文书无法送达或未及时送达，申报人自愿承担相应法律后果。 债权人签名或盖章： 年 月 日 备注 法定代表人身份证明书 兹 先生(女士)在本公司任 职务，系本公司法定代表人。 特此证明。 单位全称（盖章） 二○一五年 月 日  授权委托书 （取回权申报专用） 委托人： 受托人： 因绍兴越红纺研科技有限公司破产重整一案，现委托下列人员作为我方（本人或单位）的代理人。 代理权限如下： 1、代为申报取回权、与管理人核实、确认取回权（代为承认、变更、放弃取回权）； 2、代为取回、受领标的物； 3、代为行使权利人的其他权利，代为履行权利人的其他义务。 代理期限： 委托日起至申报标的物全部处置完毕之日止。 代理人姓名、工作单位、联系地址及方式如下： 委托人（签字或盖章）： 法定代表人（签字）： 受托人（签字）： 年 月 日