胆囊癌的临床进展.docVIP

北京大学第三医院普外科 侯纯升 写在课前的话 胆囊癌是胆道系统中常见的恶性病变，由于B超，CT等影像学检查的广泛开展，胆囊癌已逐渐被认识，发现率有所提高。经过几十年的努力，胆囊癌的手术切除率有所提高，手术死亡率明显下降，但胆囊癌恶性程度高，其预后仍不乐观。因此早期识别、早期诊断、早期治疗显得尤为重要。 一、胆囊癌概述 胆囊癌的发病率在消化道恶性肿瘤的第6位，首次切除率低，生存期短，预后恶劣，在1994年有一篇代表性的文章，认为胆囊癌的中位生存期在6个月以内，一年生存率14%，5年生存率5%。大多数外科大夫对胆囊癌态度非常悲观。但这种情况在20世纪90年代以后，有了一定的改观，尽管结果还不是非常满意，但是已经有所改善。 二、胆囊癌的高危因素 1. 胆囊结石 3cm 有研究表明胆囊癌的患者大概有70%～90%合并胆囊结石；有的研究表明在没有进行治疗的胆囊结石患者中，在20年之内，发生胆囊癌的发生率大概是0.2-0.4%；还有一个比较重要的研究结果，2.0-2.9cm结石相对危险度是2.4，3.0cm结石相对危险度是10.1。因此在国际上有一个统一的胆囊结石的手术指标，就是胆囊结石大于3cm，即使没有症状，也建议做手术。 2.胆囊腺瘤样息肉 1cm 3.合并结石的胆囊息肉 4.胆囊壁局限不规则增厚 5.胆囊腺肌症 6.胰胆管汇合异常 （APBDJ） --- 胆胰共同通道过长（15mm) 胰胆管汇合异常，由于原癌基因的突变增加，因而它是导致癌变的一个很大因素。对于胆胰管汇合共同通道大于15 mm的患者，即使胆囊没有结石，没原则上我们也要建议做胆囊切除。 三、胆囊癌的Nevin分期 Ⅰ期：胆囊癌只侵犯到黏膜层 Ⅱ期：侵犯到肌层 Ⅲ期：侵犯到全层 Ⅳ期：淋巴结转移 Ⅴ期：侵及临近器官或有远处转移 分级： Ⅰ级：高分化 ；Ⅱ级：中分化；Ⅲ级：低分化 。 胆囊癌的Nevin分期中Ⅳ期是指（ ）？ A侵及临近器官或有远处转移 13% B侵犯到肌层 3.5% C侵犯到全层 4.6% D淋巴结转移 78.9% 正确答案：D 解析：Ⅰ期：胆囊癌只侵犯到黏膜层；Ⅲ期：侵犯到全层；Ⅳ期：淋巴结转移；Ⅳ期：淋巴结转移；Ⅴ期：侵及临近器官或有远处转移。 四、胆囊癌的TNM分期 这是现在运用较广的一个分期标准。如下： Tis：原位癌 T1a：固有层； T1b：肌层 T2：肌肉周围组织，未透浆膜，未侵及肝 T3：侵透浆膜，和/或侵及肝,和/或一个临近肝外器官或组织 T4：浸润门静脉主干，和/或侵及肝动脉，和/或两个以上肝外器官或组织 T3: T4: 累及到门静脉的主干，或肝动脉的主干以及两个或两个以上的肝外血管 N0：无淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移：胆囊管周围（12c）；胆总管周围（12b）； 肝固有动脉周围（12a）；肝门部（12h） N2：门静脉周围（12p）；胰十二指肠后上（13a）；肝总动脉周围（8）；腹腔干周围（9）；肠系膜上动脉周围（14） M0：无远处转移 M1：有远处转移 从上表可以看出，肿瘤的浸润深度T跟分期有非常重要的关系，在比较早期的0、ⅠA、ⅠB、ⅡA没有淋巴结转移，然后随着浸润深度的增加，分期在增加。只要出现淋巴结转移，那么患者已经分到ⅡB里面；一旦出现T4，它的整个分期就直接跳成Ⅲ期。 从上表可以看到，肿瘤的浸润深度T与淋巴结转移有非常重要的关系。T1a期几乎不发生淋巴结转移；T1b期大概有15%左右的淋巴结转移发生率；T2期淋巴结转移发生率大概在50%左右；T3和T4期转移发生率可以到70%。这就提示随着深度的增加，淋巴转移的发生率增加，那么根治手术的范围应该有所调整。 五、胆囊癌的血行转移途径 比较多见的是通过胆囊小静脉，经胆囊床汇入到肝4b、5段的门静脉分支。如果肿瘤累及到胆囊比较大的静脉，可以直接回流到肝5、8段的门静脉分支。 如何处理相对早期的胆囊癌是改善胆囊癌预后的一个重要课题。 T1a期、T1b期、T2期根治性切除的手术范围是一致的吗？ 六、北医三院胆囊癌的临床研究 （一）一般资料及结果 从1990年到2005年，收集126例患者，T1期和T2期的患者45例；随访率为91%，中位随访时间为39个月；合并胆囊结石为51%（23/45）。我们探讨肿瘤的浸润的深度、手术方式、肿瘤的分化程度、术后的化疗、年龄以及患者是否合并结石、是否做腹腔镜胆囊切除等等这些因素，做了一个多因素的分析。结果发现影响预后的独立性因素主要有三点，一个是肿瘤的浸润深度，这是一个危险性的因素；另外两个是手术方式及术后化疗，这是保护性因素。同时我们把相关的病例做了一个分层及复发和转移情况的分析，结果显示5年生存率，T1期是90%，T2期是44%；T2期胆囊癌根治组5年生存率可以达到58%，而单纯胆囊切除组只有22%。T2期胆囊癌使用化疗的