护理病历三书写规范PPT课件.pptVIP

下栏内容包括：总入液量、排出量[大便（次/24小时）、尿量（ml/24小时）、其他]、血压（mmHg）、体重（kg）、皮试、其他等，因已注明单位，只填写数字即可 下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余各项均用蓝（黑）笔填写 总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录在“出入液量记录单”（可根据需要自行设计）。“出入液量记录单”应注明入液或排出液类型。每24小时统计一次总量（ml），并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证量和时间的准确 尿量记录法：如为导尿，尿量则以ml/C”（Catheterization,C）记录之。小便失禁时用“*”表示。 * * 中山二院护理文件小组 * 中山二院护理文件小组 * 在体温单、医嘱单、床头卡、 一览表、病历夹作记录 例： 正面： PG-Na（＋） 背面：青霉素皮试阳性 李 明 2006-7-25 9Am 大便次数：24小时统计1次，统计前一天3pm至当天3pm的大便次数或量，并填写在体温单下栏的相应表格内 大便失禁或假肛，则用“*”记录。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状记录在“出入液量记录单”内。 灌肠后排便的记录法： “ ／E” 1.灌肠后排便1次，记录为1/E（Enema，E） 2.灌肠后无大便，记录为0/E 3.灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为1 4.清洁灌肠后大便多次，记录为：*/E 服泻药：“ /D” * * 中山二院护理文件小组 入院当天应有血压、体重的记录，血压单位为“mmHg” 入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“平车”或“卧床”表示 血压、体重每周至少记录一次 其他：根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腰围、特殊治疗等记入其他栏内 * * 中山二院护理文件小组 * 中山二院护理文件小组 * “护理记录”特指一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录 更广义的护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括“护理记录”及护理有关的其他记录，例如“出入液量记录单”、“护嘱执行单”、“健康教育执行单”、“出院小结及指导”等 * 中山二院护理文件小组 * 一般患者护理记录 危重患者护理记录 手术护理记录 * 中山二院护理文件小组 * 一般患者护理记录是指护士根医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 结构包括首次护理记录、病程护理记录和出院护理记录 楣栏记录项目包括：患者姓名、科室、住院病历号、床位号、诊断、记录日期（年-月-日，首行日期分上下书写，上为年份，下为月-日, 如“ 2006 ” 页码 10-2 * 中山二院护理文件小组 * 首次护理记录 指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是入院患者评估单的文字补充 应在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成 内容包括 ①性别、年龄、入院时间、入院方式、入院诊断 ②本次入院原因、主要阳性体征、重要的辅助检查结果、简要过去史 ③入院时生命体征及重要临床表现；入院后治疗和护理情况；疾病护理常规、护理级别、治疗饮食；需向下一班交待的病情和检查、治疗、护理重点等 * 中山二院护理文件小组 * 病程护理记录 病程护理记录 手术前后护理记录 其他各项记录 * 中山二院护理文件小组 * 病程护理记录是指对病人住院期间的护理过程的经常性、连续性的记录 由责任护士或当班护士书写 记录内容： 护士观察到的客观病情变化和执行护理程序过程中向患者交待的注意 事项 医嘱和护理计划实施后，患者的身心整体反应及医师、患者、家属对 护理效果的反馈和评价 健康教育执行情况 患者及家属对护理的需求或拒绝 护士长、责任护士（护师）查房时对病情和护理问题的分析及护理措 施的意见： 三级护理查房格式：空2格写“护长（责任护士）查房记录：病人情况描述， xx护长（责任护士查房指示：指示内容。” * 中山二院护理文件小组 * * 中山二院护理文件小组 * 术后护理记录： 重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况 术后医嘱执行情况 继续动态观察术后病情变化、术后康