课件：脓毒性休克的早期识别和治疗.ppt

临床报道：乌司他丁改善严重脓毒症患者免疫失调，下调炎症因子IL-7、IL-6、IL-10水平 结果 乌司他丁组患儿于治疗后第1天起体温、C反应蛋白和PCIS 评分均有显著改善(P0.05) 对照组体温和PCIS评分于治疗后第3天才有显著改善 (P0.05),C反应蛋白于治疗后第5天才明显下降(P0.05) 乌司他丁组患儿肝肾功能、凝血功能等方面无不良反应发生 结论 乌司他丁能有效、快速地控制脓毒症患儿的炎症反应,改善疾 病严重程度,且安全性较好 乌司他丁治疗小儿脓毒症临床观察 朱月钮.2012,新华医院儿科 早期识别 早期积极治疗达到氧输送与氧需求的平衡 最佳的氧疗和通气方式 液体复苏 血管活性药物合理应用 积极抗感染治疗 结论 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 液体复苏 推荐初始复苏选择等渗晶体液 需要大剂量晶体液复苏时建议应用白蛋白 Akech等总结发现 1)登革热出血性休克早期（脉压差缩小、不伴低血压），给予等张晶体液救治存活率100%。当脉压差10 mmHg，白蛋白对纠正休克更有效； 2)重症疟疾伴休克早期（不伴神经系统损害）时，白蛋白和等张晶体液复苏效果没有明显差异，当休克进展或出现神经系统损害时，白蛋白复苏效果较好； PALS：等张晶体液在休克早期复苏效果较好，但在休克进展期或对晶体复苏无反应时，白蛋白或者其他胶体液复苏效果更好。低血容量休克（不管血压正常或低血压）均推荐液体复苏 液体复苏 不推荐应用羟乙基淀粉液体复苏 1)VISEP研究（2008）：HES与乳酸林格液比较，AKI发生率显著升高，且需要肾脏替代治疗时间更长 2)CRYSTMAS研究（2012年）：HES与生理盐水比较，AKI发生率、28d、90d病死率、凝血功能改变方面没有差异。 3)Perner多中心随机对照研究（2012）：HES与醋酸林格液比较，90d病死率和肾脏替代治疗比例HES明显高于醋酸林格液组。 4)Myburgh多中心临床随机对照研究：HES与生理盐水比较，二组病死率无差异，但HES组需要肾脏替代治疗比例明显高于生理盐水组 液体复苏 剂量与输注时间：20ml/kg，5-10min 目标：达到血压正常、尿量增加、CRT、外周脉搏和意识正常，并不伴有肝大和肺部罗音 如没有肝大和肺部罗音等表现，仍存在严重液体缺失，初始复苏阶段可给予40~60ml/kg或更多液体量 如出现肝大和肺部罗音（容量负荷增加），停止液体复苏、利尿 液体复苏后仍为难治性休克，需要正性肌力药物和机械通气 液体复苏 有关液体复苏量仍存有异议： 非洲多中心随机开放对照试验(FEAST)研究 3141例严重感染伴低灌注儿童 液体输注随机分成三组: 白蛋白组（5％白蛋白20-40ml/kg静脉推注） 生理盐水组（NS 20-40ml/kg静脉推注） 对照组（无推注液体，根据当地常规治疗） 三组疾病严重度相似、其他治疗相同（抗感染、静脉维持液、支持治疗） 液体复苏 FEAST研究结果显示： 48h病死率三组分别：10.6%、10.5%、7.3% NS或白蛋白组死亡风险较对照组明显增加 （RR 1.45，95%CI 1.13-1.86，P=0.003） 4周病死率三组分别：12.2%、12.0%、8.7% NS或白蛋白组死亡风险较对照组明显增加（P=0.004） 脓毒性休克伴严重低血压组（n=29），分别以白蛋白（n=13）或生理盐水（n=16）静脉推注，二组病死率无统计学差异 液体复苏 FEAST研究结果显示： 结论：严重感染儿童快速输注液体明显增加病死率 该研究入组的重症感染以疟疾占多数（57%），重症疟疾患儿的液体复苏仍存在很大争议 在非洲医疗条件非常有限的地区（无ICU、无辅助通气设施，仅以抗感染、维持输液、输血—Hb5g/dl、对症及基本支持治疗为主），重症患儿伴低灌注时，静脉推注液体可能增加病死率，其原因尚不清楚，可能与快速血浆容量增加致儿茶酚胺介导的宿主防御反应阻断，导致再灌注损伤有关 液体复苏 评价液体复苏有效的指标 临床生理指标 生物学指标：血乳酸的测定 CVP监测：达到≥8mmHg，机械通气可达12mmHg CVP数值本身并不能反映患者实际液体前负荷 不能只看CVP是否达到8～12mmHg 实施EGDT时，CVP数值的动态变化能更好体现液体复苏反应性，输液后CVP没有明显升高或升高不超过2mmHg，提示心脏对容量反应性良好，可以继续输液。 液体复苏 评价液体复苏有效的指标 PiCCO技术 微创的动脉波形分析技术 （FloTrac/VigileoTM) 无创