肺栓塞2018中国指南.ppt

泰兴市人民医院心血管内科主任医师 徐曙东 肺栓塞指南解读 证据和推荐意见的评价方法采用GRADE分级，由兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。指南设计与制订步骤依据2015年《世界卫生组织指南制订手册》，以及2016年中华医学会发布的《制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序》。 2018 中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南 GRADE推荐强度分级与定义 推荐强度 说明 本指南表达用语 推荐强度表示方法 强推荐使用 干预措施明显利大于弊 推荐 1 弱推荐使用 干预措施可能利大于弊 建议 2 弱推荐反对使用 干预措施可能弊大于利 或利弊关系不明确 不建议 2 强推荐反对使用 干预措施明显弊大于利 推荐 不推荐 1 GRADE证据质量分级与定义 质量等级 定义 高(A) 非常确信真实值接近观察值 中(B) 对观察值有中等程度信心:真实值有可能接近 观察值，但仍存在两者不同的可能性 低(C) 对观察值的确信程度有限:真实值可能与观察值不同 极低(D) 对观察值几乎没有信心:真实值很可能与观察值不同 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE )、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。 血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)。 定义 静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素），包括遗传性和获得性2类。 ①遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。 ②获得性因素：指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。如手术、创伤、急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等）、某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征等）和恶性肿瘤等。 肺栓塞的易患因素 肺栓塞常见症状 PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA),核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影( MRPA )、肺动脉造影等。 DVT确诊影像学检查包括加压静脉超声(CUS) , CT静脉造影(CTV)、核素静脉显像、静脉造影等。 确诊检查 MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。MRPA无X线辐射，不使用含碘造影剂，可以任意方位成像，但对仪器和技术要求高，检查时间长。 肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑选择MRPA 。 MRPA 肺灌注缺损而通气良好，高度提示肺栓塞；病变部位肺通气异常，肺灌注正常或无灌注，提示肺实质病变；肺通气与灌注显像均正常，可排除肺栓塞。 高度可能性：①≥2个肺段灌注缺损，肺通气与胸片均未见异常；②≥2个亚肺段和1个肺段的灌注缺损，肺通气和胸片无明显异常；③≥4个亚肺段的灌注缺损，通气显像和胸片无明显异常。 中度可能性：①1个亚肺段的灌注缺损，且与通气显像不匹配；②肺灌注显像异常虽不典型，但临床症状明显。 低度可能性：①肺灌注显像异常同时合并较大面积的胸片异常（肺炎或肺不张等）；②灌注显像与通气显像均异常，胸片正常或异常面积小于肺灌注缺损；③肺灌注缺损范围小，且不呈肺段或亚肺段分布。 核素肺通气/灌注（V/Q）显像 肺灌注显像 单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容， 单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容， 单击此处输入文本内容， 单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容 输入标题 CTPA是诊断肺栓塞的金标准，通常用于非侵入检查不能明确诊断时。对于溶栓抗凝治疗有禁忌的患者，明确诊断同时行介入治疗。 CTPA与肺动脉造影 CT 肺动脉造影 除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像（CUS）。CUS通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。 90%的PT栓子来源于下肢DVT，诊断PTE患者70%有DVT。因此，CUS是PTE重要的筛查手段，联合多排螺旋CT检查，诊断效果更佳。 下肢静脉超声 D-二聚体、血气分析、心电图、 全胸片