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中国失眠症诊断和治疗指南2017 神经内二科 刘玲 概述 失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在10-15%，且呈慢性化病程，近半数严重失眠者可持续10年以上。 失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会都带来严重的负担。 定义 失眠症是以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。 可孤立存在，或者与精神疾病、躯体疾病或药物滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害。 分类 慢性失眠症：病程≥3个月，频度≥3次/周 短期失眠症 其他类型失眠症：仅在不能满足慢性失眠症或短期失眠症的情况下诊断，需慎重诊断 流行病学 现患率：采用相对严格的标准，2003年在北京市进行的随机抽样调查中，普通成人失眠症患病率为9.2%。2006年进行的一项研究显示，中国成人有失眠症状者高达57%。 自然病程：成人失眠持续率为30%-60%，提示失眠的病程具有持续性的特点。另一方面，失眠具有一定自然缓解性，病程呈现波动性。 危险因素 年龄：为失眠的显著危险因素。 性别：女性患病风险为男性的1.4倍。 既往史：曾经存在失眠发作的人群再次发病率是普通人群的5.4倍。 遗传因素：有家族史人群的新发病率是无家族史人群的3倍。 应激及生活事件：负性生活事件是新发失眠的危险因素，也是失眠得以慢性化的维持因素。 个性特征：神经质、内化性、焦虑特性、完美主义。 对环境的失眠反应性 精神障碍 躯体疾病 病理机制和假说 过度觉醒假说：该假说认为失眠是一种过度觉醒。这种过度觉醒横跨24小时的日周期。 3P假说：3P指易感因素、促发因素、维持因素。该假说认为失眠的发生和维持是由3P因素累计超过了发病阈值所致。 临床评估 临床大体评估：1、主诉：就诊希望解决的睡眠问题。核心信息包括失眠的具体特点、日间症状及其基本表现和持续时间。2、睡前状况：3、睡眠-觉醒节律：4、夜间症状：5、日间活动和功能：6、其他病史：7、体格检查、实验室检查和精神检查：8、家族史。 主观测评：睡眠日记；量表评估 客观测评：1、多导睡眠图；2、多次睡眠潜伏期试验；3、体动记录检查。并非失眠的常规检查。合并其他睡眠疾病、诊断不明、顽固而难治性的失眠、有暴力行为时应考虑这些辅助方法。 诊断标准 慢性失眠症的诊断标准如下，且标准A-F都必须满足： A.患者报告或者患者照顾者观察到患者存在下列1条或以上：入睡困难；睡眠维持困难；比期望的起床时间醒来早；在适当的时间点不肯上床睡觉；没有照顾者干预难以入睡。 B.患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：疲劳或萎靡不振；注意力、专注力或记忆力下降；社交、家庭、职业或学业等功能损害；情绪不稳或易激惹；日间瞌睡；行为问题；动力、精力或工作主动性下降；易犯错或易出事故；对自己的睡眠质量非常关切或不满意。 诊断标准 C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会或环境解释。 D.这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次。 E.这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。 F.这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。 短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程少于3个月，且没有频率的要求。 诊断流程 鉴别诊断 失眠可以作为独立疾病存在（失眠症），也可以与其他疾病共同存在（共病性失眠症）或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。 睡眠障碍：评估流程见下页 躯体疾病 精神障碍 精神活性物质或药物 鉴别诊断 治疗 适应症： 慢性失眠症：需要进行规范性治疗。 短期失眠症：往往可以找到相关的诱发因素，去除诱因可以使部分患者睡眠恢复正常，但仍有一部分患者会转为慢性失眠症。对于短期失眠症患者需要积极进行治疗。 治疗 总体目标：增加有效睡眠时间，改善睡眠质量；改善失眠相关性日间损害；减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍工兵的风险。 具体目标：去除诱发因素可使部分患者睡眠恢复正常；改善睡眠后达到的具体指标，如总睡眠时间＞6小时、睡眠效率＞80-85%、睡眠潜伏期＜30分钟、入睡后觉醒时间＜30分钟、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状；在床与睡眠之间建立积极和明确的联系；改善失眠相关性日间损害，如精力下降、注意或学习困难、疲劳或躯体症状、情绪失调等；改善与失眠相关的心理行为学问题；避免药物干预带来的负面影响。 治疗 持续性评估： 每月1次临床症状评估 每6个月或旧病复发时，需对患者进行全面性评估 在进行一种治疗方法或联合治疗方法无效时，应考虑更换其他心理行为疗法/药物疗法或联合疗法，同时应注意重新进行病因筛查及其他共存疾病的评估。 终止治疗6个月后需要重新进行评估，因为这是失眠症状复发的高危时期。