课件：神经系统疾病诊治体会.ppt

病例六、25岁，男性，右利手。今日中午突然出现右半身麻痹，不会说话，急救车来诊。解剖学及病因诊断为何？诊察所见：血压正常，心律不齐。意识轻度低下，但可以理解提问。自发性言语不流畅，像打电报样言语。眼球向左凝视。木偶现象阳性。右侧同向偏盲。右侧中枢性面瘫，颜面感觉轻度低下。伸舌偏右。右侧偏瘫上肢重。右半身感觉轻度低下。来院后立即进行头CT检查正常。临床诊断为何？解剖诊断是在左侧大脑（特别是额叶），病因诊断为血管性，临床诊断为脑梗塞。 病例七、65岁，男性，从半年前开始手足乏力。逐渐手不能自由活动，不能系扣、不能用筷子夹东西。起立困难，不能上楼梯及长时间步行。而且，四肢变细，四肢、肩、臀部有时出现肉跳。数月前开始吞咽困难、言语不清。既往史无特殊记载，家族中无类似的疾病。解剖学及病因诊断是什么？ 诊察所见：理学检查中包括血压在内均正常。神经学检查意识清楚、无痴呆。颅神经系中无眼肌麻痹，但颜面肌两侧均弱，软腭营养不良。舌肌呈两侧性萎缩，伸出不充分。说话呈鼻音，吞咽困难。颈部以下有两侧性的肌萎缩和肌力低下，舌及四肢有时有纤维束震颤。腱反身均亢进，病理反射两侧阳性。感觉正常，无排尿障碍。临床诊断 是什么？解剖诊断在上及下运动神经元，病因诊断为变性，临床诊断为运动神经元病（或肌萎缩侧束硬化证） 病例八、60岁，女性，10年来患高血压并接受治疗，今天中午突然头痛，蹲下，伴数次呕吐。诉眩晕，言语不清，想站立，但病人摇摇晃晃倒在床上，意识渐低下，因右半身不能动而来就诊。解剖学及病因诊断是什么？ 诊察所见：意识在半恍惚~半昏睡之间。眼球向右侧凝视，瞳孔缩小，左右瞳孔等大，光反射正常。疼痛刺激后左面肌收缩力差。无自发性语言，言语障碍判定不能。无颈强直。疼痛刺激后右上下肢的逃避运动弱。右上下肢腱反射亢进，右下肢的病理反射阳性。不能判定有无感觉障碍及运动失调。临床诊断是什么？解剖诊断在小脑，病因诊断为血管性，临床诊断为小脑出血。 病例九、65岁，女性，今天2时左右，突然出现剧烈眩晕，伴呕吐。之后听右耳听不见声音，声音嘶哑说话困难。而且，饮水时水呛进鼻腔。走路时摇摇晃晃，步行困难，右手不能持物。右颜面部痛觉迟钝。病变部位及诊察时应重视的神经学所见是什么？ 分析：美尼尔氏病可引起眩晕、呕吐、耳聋，但不伴有吞咽困难、声音嘶哑、感觉或运动障碍。因而，根据突然发病，推测病因为血管障碍。大脑的血管障碍不会引起眩晕，眩晕提示为脑干或小脑的血管障碍。可是小脑的血管障碍不会引起耳聋或感觉障碍。因而推测病变部位在脑干。特别是推测引起眩晕的前庭神经进入的延髓处为病变部位。 诊察时，重要的是确定脑干，特别是延髓的局部神经症状。因有右面部的痛觉障碍推测为三叉神经损害所致，但要确认感觉障碍是全感觉障碍，还是触觉保留而只是痛温觉障碍。痛温觉选择性地受到损害不会是末梢神经损害（本例的三叉神经）所致，应该是中枢神经内的痛温觉通路的损害 （本例的三叉神经脊髓束的损害 ）。因本例有声音嘶哑、吞咽困难，推测为迷走神经、舌咽神经障碍。但重要的是要确认右侧的软颚麻痹。右上下肢的运动障碍是小脑性运动失调。临床诊断为Wallenberg综合症，典型的还伴有左半身的痛温觉障碍、右侧瞳孔的Horner征，不引起运动麻痹。 病例十、45岁，男性，昨天开始自觉胸部有束带感。触摸同一部位时感觉明显迟钝。之后出现两脚无力，起立或步行困难。而且，下半身的感觉迟钝，虽有尿意但排尿困难。下半身的无力及排尿困难进一步加重。病变部位及诊察时应重视的所见是什么？ 分析如下：本例为急性发病的胸部以下两侧性的运动、感觉及排尿障碍，推测病变部位在胸髓或以下的末梢侧。末梢神经损害也可引起这样的神经症状，但本例的症状呈上行性，因而推测病变部位在胸髓。胸髓损害引起两下肢的运动麻痹，推测为侧束的锥体束受到损害。有尿意但排尿困难推测为在侧索下降的排尿运动通路受损。感觉障碍可以判断痛温觉障碍，推测为两侧侧索上行的脊髓丘脑束受累。因而 ，诊察时应受到重视的所见是有无代表后索受累的振动觉的低下。如有判断为横断性脊髓炎，如无，因损害范围与脊前动脉支配的区域一致，提示可能为梗塞。当然，胸髓损害会有下肢腱反射亢进、病理反射阳性。诊察时重要的是先确认此点。 Thank you ! THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 不随意运动大致可分 按一定节律反复律动性的不随意运动（震颤） 持续性、不规则无目的不随意运动（午蹈病、午蹈运动、手足徐动症、运动障碍等） 肌张力亢进所致的持续性姿势异常（肌张力障碍） 闪电样的不随意运动（肌阵挛） 震颤可分为静止性和动作性 PD为静止性震颤，通常病人在仰卧位或舒适的坐位时出现 PD的神经症状出现的原因是纹状体的多巴胺和乙酰胆碱之间失去平衡 纹状体的器质性病变（脑梗塞或变性）通常并不引起静止