脑梗死的药物治疗概要.ppt

脑梗死的药物治疗 山东大学齐鲁医院脑血管病科 李怡 循证医学（Evidence-based medcine） 临床医学的新范式，也就是从经验医学向循证医学转变。 它更强调证据，而不是经验或专家的意见。强调对文献的再分析、系统评价。不是所有的证据都是等价的，文献的最高等级是RCT（randomized controlled trial，随机对照试验）。RCT是国际公认的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲对照研究，它也是临床诊断试验效果评价的“金标准”。 RCT(Random Controlled Test,随机对照试验)，RCT的系统评价(Systemtic Review)和汇总分析(Meta-analysis)，是结局研究的有力工具。 —基于证据的信念远比人们料想的少（罗素·英）循证医学的证据等级 缺血性脑损伤的级联反应（cascade) 脑梗死治疗目的 群体：发病率　，病死率　，致残率　，复发率　。 个体： 　　　　　　积极发现危险因素并尽早纠正； 　　　　　　 　　　　　　一旦发病，及时治疗，力促生命，促进　　　　　神经功能缺损的修复； 　　　　　　 　　　　　　防止复发。 脑梗死的治疗目标 改善挽救功能已受损而短期内尚存活的脑组织－缺血半暗带区（ischemic penumbra，IP）。 IP的MRI表现：有弥散改变，但无相应灌注异常的区域（PWI－DWI不一致区）。DWI早期诊断敏感性　88％-l00％，特异性　95％-l00％。 脑梗死的药物治疗 恢复或改善脑灌注的措施 脑保护治疗：针对级联反应的每一步，　　　　　　提出的治疗策略 神经细胞赋活剂：促脑代谢剂 脑梗死的药物治疗之恢复或改善脑灌注的措施 　　溶栓 　　降纤 　　抗凝 　　抗血小板剂 　　扩容、血管扩张和诱导高血压 　　中药治疗 溶栓治疗 rt-PA:剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg。用法总量10%一次静注，余量在1h内静滴。 　注意事项　①是目前唯一证明有效的静脉溶栓治疗药物②有明确的发病时间，用药应该在起病3小时以内 ③溶栓治疗前血压控制在180/100mmHg以下④24h后可以用抗凝和抗血小板剂⑤ NIHSS评分＜10分和首次CT正常的患者rt-PA疗效最好⑥动脉应用rt-PA的疗效和安全性有待证实⑦目前无直接比较静脉与动脉溶栓疗效的研究 ⑧动脉溶栓效果尚未得到公认 ⑨建议不要使用经颈动脉注射给药⑩超过时间窗溶栓,建议不要使用 SK：150万U，发病6h以内者。目前无证据表明急性脑梗死静脉用SK是有益的 其它：UK（中国，150万U，发病6h以内者，30min内滴完）、瑞替普酶（reteplase）、乙酰化纤溶酶原链激酶激活复合物（anistreplase）和葡激酶（r-ProUK)。尚缺对它们的全面评价。 降纤治疗 冬菱迪芙：共用三次，首次NS250ml+10BU~；另二次各为5 BU，隔日一次。注意：勿合用；禁忌症 Ancrod（安克洛酶）：它可改善血浆纤维蛋白原水平＜100mg/dl的卒中患者转归（I级）。 降纤酶：急性发作期：NS100~250ml+10单位~，qd，连用3～4日。中国　2个较大样本研究　改善近期神经功能。 抗凝治疗 肝素：深部皮下注射? 首次5000～10000单位，以后每12小时15000～20000单位；每24小时总量约30000～40000单位，一般均能达到满意的效果。（过量，1%硫酸鱼精蛋白中和） 低分子肝素：深部皮下注射　5000U，ih，q12h *5d (速避凝、齐征、法安明）未发现对转归有益，出血危险随剂量增大而增加。注意①脑栓塞患者容易出现卒中的复发，建议使用抗凝治疗，但是开始使用时间不宜太早，发病2周后开始使用比较安全。②夹层动脉瘤、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者建议使用抗凝。 ③ 目前不推荐使用抗凝治疗来改善神经功能和预后，对防止早期复发也无肯定作用。④ 对于中度到重度的卒中，如完全前循环卒中的患者不推荐使用抗凝，因为继发出血增多。 类肝素：danaparoid（ORG10172），最近唯一评价静脉抗凝治疗的研究。由于出血转化，研究中终止了对中、重度患者的治疗；也未发现转归改善的可能性。 抗血小板剂治疗 ASA（环氧化酶抑制剂）：75-325mg,qd 潘生丁（磷酸二酯酶抑制剂）：50mg,tid 舒洛地尔（血小板钙通道抑制剂）： Picotamide（血栓烷合成酶抑制剂）： 噻氯匹定(0.25，qd或bid)和氯吡格雷(75mg,qd)（ADP受体拮抗剂）： 抗血小板剂治疗 对于大多数患者，ASA应在卒中发病后24－48h内应用（A级）. 不推荐在溶栓治疗24h内应用ASA作为辅助治疗（A级） ASA不应用作其他急性治疗，特