脑干梗死护理查房.pptxVIP

ICU护理查房 脑干梗塞的护理 查房目的 脑干梗死相关知识 脑干梗死护理问题及护理措施 病例汇报 患者 ，史兰英，女，53岁，主因“右耳垂下无痛渐大肿物两月余，9月2日全麻下行右侧腮腺及肿物切除+面神经解剖术。9月3日晨诉略感头晕，半小时后突发意识不清”，以意识障碍原因待查收住我科。患者否认慢性病史及过敏史。 入科查体 患者神志昏迷，瞳孔左：右2.5:5mm，对光反射消失，双侧巴氏征阳性 体温36.6，心率80次/分，呼吸浅慢，血压112/54mmg，氧饱和度小于90%，格拉斯评分4分。 实验室检查 CT、CTA显示：脑干梗塞。心脏扇扫示：先心病、房缺。 脑干梗死 概念:椎基底动脉及其分支有粥样硬化，或动脉栓塞、痉挛、炎症导致管腔狭窄、缺血而引起的循环障碍。 病因 临床表现 起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。 头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。 护理问题 颅内压增高 清理呼吸道无效 肢体活动障碍 皮肤受损的可能 潜在并发症：肺部感染 潜在并发症：下肢静脉血栓 便秘 颅内压增高 相关因素：与氧的供需失调、脑水肿有关 护理措施：1) 仰卧位、头偏向一侧，床头抬高30度 　　　　　 2) 密切观察生命体征，尤其是瞳孔的变化 　　　　　 清理呼吸道无效 相关因素：与患者神志、梗塞部位有关 护理措施：1）病房温度湿度适宜 　　 2）严格无菌操作、及时清理呼吸道分泌物 3）充分湿化气道，按时雾化给药 4）必要时按医嘱使用镇静剂。 5）妥善固定插管，并严格交接插管深度。 6）预防感染：每日口腔护理2次，并观察周围皮肤及口腔黏膜情况。 肢体活动障碍 相关因素：与疾病本身有关 护理措施：1）保持肢体功能位 　　　　　2）协助患者被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形 　　　　 皮肤受损的可能 相关因素：与运动中枢有关、 护理措施：1)Q2h翻身、叩背 2)使用气垫床 3)保持床单位干燥整洁 4)严格交接患者皮肤情况 潜在并发症：肺部感染 相关因素：与开放气道、长期卧床有关 护理措施: 1)严格无菌操作 2)合理使用呼吸机 3)六部洗手法，操作前后认真洗手 4)吸痰动作轻柔，尽量做到保护气道如静脉 5)呼吸机管路定时消毒、冷凝水及时倾倒 1) 潜在并发症：下肢静脉血栓 相关因素：与静脉回流速度缓慢、长期卧床有关 护理措施： 1)抬高双下肢 2) 必要时遵医嘱行双下肢气压治疗 便秘 相关因素：与卧床，食物缺乏粗纤维有关 护理措施：1）给予病人做腹部按摩，促进肠蠕动 2）遵医嘱给予胃动力药物鼻饲 3）必要时给予开塞露清洁灌肠 加深了对脑干梗死的相关知识，有针对性的对脑干梗死的护理问题及护理措施做了全面的认识，抓住了对脑干梗死护理的重点，通过护理教育及方法，使护理过程增加信心。 提高了护理人员对该疾病护理的着重 点。